Μετά από αρκετές ώρες στην αίθουσα τοκετών πλησιάζει επιτέλους η στιγμή, που όλοι περιμένουν: σε λίγο η νέα μητέρα θα πάρει το μωράκι της αγκαλιά για πρώτη φορά! Ο μαιευτήρας και το προσωπικό της αίθουσας τοκετών είναι σε ετοιμότητα για να υποδεχθούν το νεογνό. Επιτέλους από τον κόλπο της επιτόκου προβάλλει το κεφαλάκι του μωρού. Ξαφνικά όμως κάτι δεν πάει καλά! Πρόβαλε το κεφαλάκι, αλλά για κάποιο λόγο δεν φαίνεται να βγαίνει το υπόλοιπο σωματάκι του μωρού. «Δυστοκία Ώμων» αναφέρει ο μαιευτήρας και η διάθεση στην αίθουσα μεταβάλλεται. Το προσωπικό λαμβάνει τις προκαθορισμένες θέσεις, ώστε να αντιμετωπιστεί η δύσκολη αυτή κατάσταση.
Η Δυστοκία Ώμων είναι μία από τις πιο επίφοβες επιπλοκές, που μπορούν να συμβούν κατά τη διάρκεια του τοκετού. Περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1730 και μπορεί να εμφανιστεί κατά το δεύτερο στάδιο του τοκετού, όταν η προβολή είναι κεφαλική (δηλαδή το μωρό κατεβαίνει με το κεφάλι). Στη Δυστοκία Ώμων έχουμε εγκλωβισμό του ώμου του εμβρύου στα οστά της λεκάνης της επιτόκου (Εικόνα 1).
Συγκεκριμένα ο ώμος του εμβρύου εγκλωβίζεται πίσω από την ηβική σύμφυση. Η ηβική σύμφυση είναι το σημείο εκείνο στο οποίο συνδέονται μεταξύ τους τα μεγάλα οστά, τα οποία αποτελούν τη λεκάνη. Για να βρείτε την ηβική σύμφυση, εντοπίστε τον ομφαλό σας και τραβήξτε μία κάθετη νοητή γραμμή από αυτόν προς το αιδοίο σας. Η ηβική σύμφυση λοιπόν βρίσκεται ακριβώς εκεί, που αυτή η νοητή γραμμή συναντά το οστό (Εικόνα 2).
Δεν υπάρχει ομοφωνία στην επιστημονική κοινότητα για τα κριτήρια, τα οποία περιγράφουν επακριβώς τη Δυστοκία Ώμων . Έχει προταθεί πως το βασικό κριτήριο της Δυστοκίας Ώμων είναι η παρέλευση πλέον των 60 δευτερολέπτων μεταξύ της εμφάνισης της κεφαλής του νεογνού και της εξόδου του υπόλοιπου σώματος. Εντούτοις, πολλοί υποστηρίζουν πως η Δυστοκία Ώμων υφίσταται κάθε φορά, που ο μαιευτήρας αναγκάζεται να εφαρμόσει κατά τον τοκετό ειδικούς χειρισμούς για την απελευθέρωση των ώμων του νεογνού, ακόμα και αν δεν έχουν παρέλθει τα 60 αυτά δευτερόλεπτα.
Η δυσκολία της ακριβούς περιγραφής της Δυστοκίας Ώμων εξηγεί ως ένα βαθμό και τη μεγάλη διακύμανση των ποσοστών εμφάνισής της, ανάλογα με τη μελέτη, που λαμβάνεται υπόψη. Έτσι οι πιθανότητες εμφάνισης της επιπλοκής αυτής κυμαίνονται από 0,6% μέχρι και 2% για νεογνά βάρους από 2500gr μέχρι 4000gr.
Υπάρχουν όμως παράγοντες, οι οποίοι αυξάνουν σημαντικά τις πιθανότητες εμφάνισης Δυστοκίας Ώμων κατά τη διάρκεια του τοκετού. Φαίνεται πως ο βασικότερος παράγων, ο οποίος αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης Δυστοκίας Ώμων είναι η εμφάνιση αυτής της επιπλοκής σε προγενέστερο κολπικό τοκετό. Υπάρχουν μελέτες, οι οποίες έχουν καταλήξει στο συμπέρασμα πως η πιθανότητα επανεμφάνισης της επιπλοκής αυτής σε επόμενη κύηση μπορεί να φτάσουν και το 22%, δηλαδή οι πιθανότητες μπορεί και να δεκαπλασιαστούν σε σχέση με τις αντίστοιχες πιθανότητες εμφάνισής της στο γενικό πληθυσμό.
Άλλος σημαντικός παράγων, που σχετίζεται με την εμφάνιση Δυστοκίας Ώμων, είναι η λεγόμενη μακροσωμία του νεογνού. Με τον όρο μακροσωμία αναφερόμαστε σε νεογνά, των οποίων το βάρος είναι σημαντικά μεγαλύτερο του μέσου όρου. Σύμφωνα με κάποιες στατιστικές το όριο του βάρους, πέραν του οποίου ένα νεογνό θεωρείται μακροσωμικό, τοποθετείται στα 4000gr, άλλες μελέτες τοποθετούν το όριο αυτό στα 4500gr. Φαίνεται πως για νεογνά με βάρος από 4000gr μέχρι 4500gr οι πιθανότητες εμφάνισης της Δυστοκίας Ώμων σχεδόν πενταπλασιάζονται και ανέρχονται στο 10% σύμφωνα με κάποιες στατιστικές, ενώ, αν το βάρος του νεογνού υπερβαίνει τα 4500gr, τότε η πιθανότητα αυτή μπορεί να φτάσει ακόμα και το 22,6%.
Η εμφάνιση Δυστοκίας Ώμων έχει σχετιστεί και με την ασύμμετρη ανάπτυξη του εμβρύου. Με τον όρο ασύμμετρη ανάπτυξη αναφερόμαστε στην υπερβολικά μεγάλη περιφέρεια της κοιλιάς του εμβρύου σε σχέση με την αντίστοιχη περιφέρεια της κεφαλής.
Η διάγνωση διαβήτη στη μητέρα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή πριν από αυτή είναι ένας παράγων, ο οποίος αυξάνει στην πιθανότητα εμφάνισης Δυστοκίας Ώμων κατά τη διάρκεια του τοκετού. Ο διαβήτης ως παράγων σχετιζόμενος με την εμφάνιση αυτής της επιπλοκής αναγνωρίστηκε για πρώτη φορά σε μία μελέτη το 1985. Στη μελέτη αυτή παρατηρήθηκε αύξηση της πιθανότητας εμφάνισης Δυστοκίας Ώμων, όταν η μητέρα ήταν διαβητική ακόμα και αν το νεογνό είχε βάρος μικρότερο των 4000gr. Συγκεκριμένα στη μελέτη αυτή για νεογονά με βάρος μικρότερο των 4000gr τα ποσοστά εμφάνισης Δυστοκίας Ώμων σε μη διαβητικές μητέρες ήταν 1,1%, ενώ σε διαβητικές μητέρες ήταν 3,7%, τα αντίστοιχα ποσοστά για νεογνά με βάρος από 4000gr μέχρι 4499γρ ήταν 10% και 30,6%, ενώ για νεογνά με βάρος μεγαλύτερο των 4500gr τα ποσοστά ήταν 22,6% και 50%! Τα συμπεράσματα της μελέτης αυτής επιβεβαιώθηκαν και από μεταγενέστερες στατιστικές. Η αύξηση αυτή των πιθανοτήτων εμφάνισης Δυστοκίας Ώμων σε διαβητικές μητέρες φαίνεται, πως οφείλεται σε δύο παράγοντες: αφενός ο διαβήτης κύησης συνδέεται με μακροσωμία του νεογνού, αφετέρου ο διαβήτης συνδέεται και με ασύμμετρη ανάπτυξη του εμβρύου.
Άλλοι παράγοντες, οι οποίοι σχετίζονται με την αύξηση της πιθανότητας εμφάνισης Δυστοκίας Ώμων, είναι η υπερβολική πρόσληψη βάρους (πάνω από 16kgr) από τη μητέρα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης καθώς και η μητρική παχυσαρκία. Συγκεκριμένα υπάρχουν δεδομένα, τα οποία καταδεικνύουν πως αν ο Δείκτης Μάζας Σώματος (BMI) της μητέρας υπερβαίνει τα 30kg/m2 αυξάνονται σημαντικά τα ποσοστά εμφάνισης της επιπλοκής αυτής κατά τη διάρκεια του τοκετού
Μετρήστε ΕΔΩ το δικό σας Δείκτη Μάζας Σώματος (BMI)!
Παράγοντες, οι οποίοι έχουν συνδεθεί με την εμφάνιση Δυστοκίας Ώμων είναι και το μικρό ύψος της μητέρας, η ηλικία της μητέρας μεγαλύτερη των 35 ετών και η παράταση της κύησης πέραν των 42 εβδομάδων. Η Δυστοκία Ώμων φαίνεται άλλωστε πως είναι κατά τι πιο συχνή και στις γυναίκες, οι οποίες έχουν ήδη έναν κολπικό τοκετό στο ιστορικό τους.
Οι παγκόσμιες στατιστικές καταδεικνύουν μια τάση αύξησης της εμφάνισης Δυστοκίας Ώμων με την πάροδο του χρόνου. Ίσως η αύξηση αυτή να οφείλεται στην αύξηση του μέσου βάρους των νεογνών όσο περνάει ο καιρός. Ενδεικτικά αναφέρουμε πως το ποσοστό των νεογνών με βάρος άνω των 4000gr τριπλασιάστηκε μεταξύ του 1970 και του 1988. Άλλοι παράγοντες, οι οποίοι ενδέχεται να συνδέονται με την προοδευτική αυτή αύξηση της εμφάνισης της Δυστοκίας Ώμων είναι η αντίστοιχη αύξηση του σωματικού βάρους των εγκύων, η αύξηση του βάρους, το οποίο η κάθε έγκυος παίρνει κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης καθώς και η αύξηση του ποσοστού των διαβητικών γυναικών. Φυσικά φαίνεται, πως και αυτή καθεαυτή η επιφυλακή των μαιευτήρων όσον αφορά τη διάγνωση της Δυστοκίας Ώμων έχει και αυτή αυξηθεί. Έτσι είναι περισσότερα και τα περιστατικά Δυστοκίας Ώμων, τα οποία τελικά εντοπίζονται.
Γιατί όμως η Δυστοκία Ώμων θεωρείται μία τόσο επίφοβη επιπλοκή του δεύτερου σταδίου του τοκετού; Η Δυστοκία Ώμων συνδέεται με την εμφάνιση παθολογιών, οι οποίες σχετίζονται με τον τραυματισμό, τόσο του νεογνού, όσο και της μητέρας. Οι τραυματισμοί αυτοί συνδέονται με τους απαραίτητους χειρισμούς, τους οποίους ο μαιευτήρας σε συνεργασία με το προσωπικό της αίθουσας τοκετών, είναι αναγκασμένοι να εφαρμόσουν, προκειμένου να αποπερατωθεί ο τοκετός. Οι χειρισμοί αυτοί είναι από τη φύση τους αρκετά «δυναμικοί» και ως εκ της φύσης τους εν δυνάμει τραυματικοί.
Οι επιπλοκές εις βάρος της μητέρας, όταν εμφανιστεί η Δυστοκία Ώμων περιλαμβάνουν την σημαντική απώλεια αίματος μετά το πέρας του τοκετού, αλλά και τους σχετικά εκτενείς τραυματισμούς του περινέου. Το περίνεο είναι ένας ανατομικός όρος, που περιγράφει αδρά την περιοχή ανάμεσα από τα πόδια, όπου και συναντάμε το αιδοίο και τον κόλπο. Αποτελείται από μυϊκό ιστό. Οι τραυματισμοί αυτοί αποκαθίστανται άμεσα από το μαιευτήρα μετά το πέρας του τοκετού, αλλά υπάρχει σοβαρό ενδεχόμενο να αποτελέσουν εστία πόνου για την γυναίκα για αρκετό καιρό μετά τον τοκετό. Τόσο η ένταση του πόνου αυτού, όσο και η διάρκειά του εξαρτώνται από την έκταση του τραύματος. Σε πιο σπάνιες περιπτώσεις έχει περιγραφεί και η ρήξη της μήτρας, η οποία χρειάζεται άμεση χειρουργική αποκατάσταση.
Σημαντικές μπορεί να είναι και οι επιπλοκές εις βάρος του νεογνού με την εμφάνιση της Δυστοκίας Ώμων. Καταρχήν, υπάρχει το ενδεχόμενο συμπίεσης του ομφάλιου λώρου, όσο οι ώμοι του μωρού είναι «παγιδευμένοι» κάτω από την ηβική σύμφυση της μητέρας. Η συμπίεση αυτή έχει ως αποτέλεσμα την μείωση της παροχής αίματος στο μωρό. Δεν μπορεί να καθοριστεί ένα χρονικό όριο «ασφαλείας» διακοπής της κυκλοφορίας του αίματος στα αγγεία του ομφάλιου λώρου. Φαίνεται, πως η διακοπή της κυκλοφορίας αυτής για 5 λεπτά δεν έχει ουσιαστικές επιπτώσεις για το μωρό. Υπάρχουν δε και μελέτες, οι οποίες ανεβάζουν αυτό το «όριο ασφαλείας» στα 6 λεπτά. Εντούτοις, μετά την πάροδο 6 λεπτών μπορούμε να υποθέσουμε, πως η έλλειψη οξυγόνου στον εγκέφαλο, μπορεί να προκαλέσει βύθιση του νεογνού (δηλαδή το νεογνό δεν είναι αρκετά δραστήριο μετά το πέρας του τοκετού), ενώ σε ακραίες περιπτώσεις μπορεί η νευρολογική βλάβη να είναι μόνιμη ή να επέλθει ακόμα και ο θάνατος του νεογνού. Ευτυχώς αυτό το ενδεχόμενο δεν είναι συνηθισμένο.
Αντίθετα συνηθισμένοι είναι οι τραυματισμοί του λεγόμενου Βραχιόνιου Πλέγματος του μωρού, όταν εμφανιστεί Δυστοκία Ώμων στον τοκετό. Στον αυχένα του ανθρώπου δεξιά και αριστερά της σπονδυλικής στήλης εντοπίζεται το δεξί και το αριστερό Βραχιόνιο Πλέγμα (Εικόνα 3). Το κάθε Βραχιόνιο Πλέγμα είναι πρακτικά ένα «δίχτυ» από νεύρα. Τα νεύρα του πλέγματος αυτού ξεκινάνε από τον νωτιαίο μυελό και περνάνε ανάμεσα από τους σπονδύλους. Από το πλέγμα αυτό εκφύονται τα νεύρα, τα οποία διανέμονται στο άνω άκρο και είναι υπεύθυνα τόσο για τον έλεγχο της κίνησής του, όσο και για την αίσθηση της αφής. Κατά τον τοκετό ο μαιευτήρας ασκεί ήπια τάση (τραβάει δηλαδή απαλά) στην κεφαλή του νεογνού. Όταν όμως εμφανιστεί Δυστοκία Ώμων η τάση, που ασκείται στην κεφαλή του νεογνού στα πλαίσια των αναγκαίων χειρισμών για την αποπεράτωση του τοκετού, μπορεί να είναι σημαντική. Έτσι, όπως φαίνεται και στην εικόνα, το Βραχιόνιο Πλέγμα «τεντώνεται» και μπορεί να νεύρα, που το αποτελούν να τραυματιστούν ή ακόμα και να κοπούν.
Η συχνότητα εμφάνισης τραυματισμού του Βραχιόνιου Πλέγματος είναι σχετικά υψηλή και ανάλογα με τις διάφορες μελέτες κυμαίνεται από 9,5% μέχρι και 16,8%. Ευτυχώς η πλειονότητα των περιπτώσεων τραυματισμών του Βραχιόνιου Πλέγματος επιλύονται από μόνες τους μέσα σε διάστημα, το οποίο μπορεί να κυμαίνεται από τις δύο εβδομάδες μέχρι και τους 12 μήνες. Εντούτοις, υπάρχει ένα 4% με 15% των περιπτώσεων τραυματισμού του Βραχιόνιου Πλέγματος, το οποίο μπορεί να αφήσει κάποιου βαθμού μόνιμη παράλυση του άνω άκρου. Οι τραυματισμοί του Βραχιόνιου Πλέγματος μπορεί να έχουν και ως αποτέλεσμα την ατροφία των επηρεασμένων μυών του άνω άκρου. Έτσι υπάρχουν περιπτώσεις, στις οποίες το επηρεασμένο άκρο εμφανίζεται ακόμα και 10 εκατοστά βραχύτερο, του ετερόπλευρου άκρου. Η παράλυση αυτή αντιμετωπίζεται εν μέρει με φυσιοθεραπεία, ενώ έχουν προταθεί και κάποιες εξειδικευμένες χειρουργικές επεμβάσεις για επιλεγμένα περιστατικά.
Η εμφάνιση τέλος της Δυστοκίας Ώμων συχνά συνδυάζεται και με κάταγμα της Κλείδας ή του Βραχιόνιου Οστού του νεογνού, λόγω των αναγκαίων χειρισμών, οι οποίοι εφαρμόζονται προκειμένου να ολοκληρωθεί ο τοκετός. Τα τραύματα αυτά αντιμετωπίζονται συντηρητικά, δηλαδή δεν χρειάζονται κατά κανόνα καμία χειρουργική επέμβαση. Η ίαση των καταγμάτων αυτών είναι σχεδόν στο σύνολο των περιπτώσεων ταχεία και πλήρης, χωρίς μόνιμες συνέπειες για το μωρό.
Είναι επομένως εμφανείς η λόγοι, οι οποίοι καθιστούν τη Δυστοκία Ώμων μια επίφοβη επιπλοκή του τοκετού. Είναι όμως αυτή η επιπλοκή προβλέψιμη; Η απάντηση είναι δυστυχώς πως η Δυστοκία Ώμων δεν είναι κατά βάση προβλέψιμη επιπλοκή. Φαίνεται πως παρ’ όλο, που γνωρίζουμε αρκετούς παράγοντες, οι οποίοι συνδέονται με αύξηση της επιπλοκής αυτής, δεν μπορούμε να ξεχωρίσουμε με αξιοπιστία ποιες κυήσεις θα την εμφανίσουν κατά τον τοκετό. Είναι χαρακτηριστικό πως σε μία μελέτη του 1998 μόνο το ένα τέταρτο των κυήσεων, οι οποίες στον τοκετό εμφάνισαν τελικά Δυστοκία Ώμων, παρουσίαζαν προηγουμένως τουλάχιστον ένα παράγοντα κινδύνου.
Συνεπώς ο μόνος τρόπος αντιμετώπισης της επιπλοκής αυτής είναι η άρτια εκπαίδευση των μαιευτήρων και των μαιών στην άμεση αναγνώρισή της και στην εφαρμογή των κατάλληλων χειρισμών, προκειμένου να ολοκληρωθεί ο τοκετός.
Η χρήση της Καισαρικής Τομής σαν μέσο πρόληψης της Δυστοκίας Ώμων δεν είναι καθολικά αποδεκτή. Εντούτοις, η απόφαση της εφαρμογής της Καισαρικής Τομής επαφίεται στην εξατομικευμένη εκτίμηση της κάθε κύησης, ώστε να αξιολογηθεί η ενδεχόμενη ύπαρξη ενός ή περισσοτέρων παραγόντων κινδύνου.
Είναι επίσης σημαντικό να υπάρχει στενή παρακολούθηση και του τοκετού, διότι είναι δυνατόν να εντοπιστούν κατά τη διάρκειά του σημεία, τα οποία ενδεχομένως να συνδυάζονται με την εμφάνιση της επιπλοκής αυτής. Σημεία, τα οποία εμφανίζονται κατά τον τοκετό και θεωρητικά, μπορεί να αυξήσουν την πιθανότητα εμφάνισης Δυστοκίας Ώμων στο τέλος είναι η υπερβολικά μικρή διάρκεια του Δεύτερου Σταδίου του Τοκετού (μικρότερη από τα 20 λεπτά) ή η υπερβολικά μεγάλη διάρκεια του Δεύτερου Σταδίου του Τοκετού (διάρκεια μεγαλύτερη των 3 ωρών για πρωτοτόκο ή των 2 ωρών για δευτεροτόκο, αν έχει γίνει επισκληρίδιος αναισθησία).
Η Δυστοκία Ώμων είναι λοιπόν μια επιπλοκή του τοκετού, η οποία δεν είναι εύκολο να προβλεφθεί και μπορεί να έχει δυσάρεστες συνέπειες τόσο για τη μητέρα, όσο και για το μωρό. Ευτυχώς η σωστή εκπαίδευση των μαιευτήρων και των μαιών τους δίνει τα εφόδια για να αντιμετωπίσουν τέτοια περιστατικά.
Δείτε ΕΔΩ πότε είναι η πιθανή ημερομηνία τοκετού σας
Δρ ΜΕΝΕΛΑΟΣ ΚΩΝ. ΛΥΓΝΟΣ, MSc, PhD
ΜΑΙΕΥΤΗΡ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ
Master of Science University College London
Διδάκτωρ Μαιευτικής Γυναικολογίας
Εικόνα 2: By D.renard, svg by Sjef (talk · contribs) (Own work Originally from Image:Bassin osseux.jpg.) [see page for license], via Wikimedia Commons
