Τι ορίζουμε ως σοβαρή αιμορραγία μετά τον τοκετό;
Αιμορραγία εκδηλώνεται μετά τον τοκετό ή την καισαρική τομή σε κάθε περίπτωση. Ως σοβαρή αιμορραγία μετά τον τοκετό ορίζουμε την απώλεια αίματος μετά το πέρας του τρίτου σταδίου του φυσιολογικού τοκετού έως και εντός 24 ωρών από αυτό, η οποία ισούται ή ξεπερνά τα 500 κυβικά εκατοστά αίμα, ενώ αν πρόκειται για καισαρική τομή, τότε το όριο αυτό «μετατίθεται» στα 1000 κυβικά εκατοστά.
Ο όρος αιμορραγία μετά τον τοκετό συνήθως αφορά εγκυμοσύνες, οι οποίες εξελίχθηκαν πέραν των 20 εβδομάδων κύησης. Οι εγκυμοσύνες, που δεν έφθασαν στο ορόσημο αυτό θεωρούνται αποβολές. Αιμορραγία είναι δυνατόν να εκδηλωθεί και μετά από αποβολή, ενώ τόσο η αιτιολογία της, όσο και η αντιμετώπισή της είναι συχνά κοινές με αυτήν καθαυτήν την αιμορραγία μετά τον τοκετό.
Για ποιους λόγους εκδηλώνεται σοβαρή αιμορραγία μετά τον τοκετό;
Οι λόγοι, που σχετίζονται με την εκδήλωση σοβαρής αιμορραγίας μετά τον τοκετό θα μπορούσαν σχηματικά να χωριστούν σε δύο κατηγορίες:
• λόγοι, που σχετίζονται με τη μήτρα
• λόγοι, που δεν σχετίζονται με τη μήτρα
Ποιοι είναι οι λόγοι σοβαρής αιμορραγίας μετά τον τοκετό, οι οποίοι σχετίζονται με τη μήτρα;
Οι λόγοι αυτοί είναι δύο:
• Ατονία της μήτρας
• Κατακράτηση ολοκλήρου ή μέρους του πλακούντα
Τι είναι η ατονία της μήτρας;
Με τον όρο «τόνος» αναφερόμαστε στην ισχύ της μυϊκής σύσπασης. Δηλαδή περιγράφουμε το «πόσο δυνατά» συσπάται ένας μυς.
Η μήτρα είναι κατά βάσιν ένας ασκός (μία σακούλα δηλαδή) του οποίου τα τοιχώματα έχουν μεγάλο πάχος και αποτελούνται κυρίως από μυϊκό ιστό, η οποία υπόκειται σε σημαντικές αλλαγές κατά τη διάρκεια της κύησης.
Πριν την εγκυμοσύνη η μήτρα έχει μήκος, το οποίο μετά βίας υπερβαίνει τα 70 χιλιοστά και βάρος περίπου 60 γραμμάρια, ενώ βρίσκεται «κρυμμένη» πίσω από τα οστά της λεκάνης. Σε τελειόμηνο κύηση ο θόλος της μήτρας (το «υψηλότερο» σημείο της) φθάνει κάτω από το διάφραγμα της εγκύου, ενώ το βάρος της ξεπερνάει το 1 κιλό!
Συσπάσεις του μυϊκού τοιχώματος της μήτρας γίνονται αισθητές ενίοτε ήδη από τις 28 με 30 εβδομάδες κύησης. Πρόκειται κατά κανόνα για ανώδυνες συσπάσεις, οι οποίες δεν γίνονται αντιληπτές από τη γυναίκα και ονομάζονται συσπάσεις Braxton – Hicks και υποβοηθούν τη σταδιακή κάθοδο του μωρού στη λεκάνη, προετοιμάζοντας έτσι το σώμα για τον τοκετό.
Τα μυϊκά τοιχώματα της μήτρας συσπώνται κατά τη διάρκεια του τοκετού. Δια των συσπάσεων αυτών και σε συνδυασμό με τη διαστολή του τραχήλου επιτυγχάνεται η έξοδος του νεογνού στο τέλος του δευτέρου σταδίου του τοκετού και του πλακούντα στο τέλος του τρίτου σταδίου.
Η αποκόλληση του πλακούντα μετά το πέρας του τρίτου σταδίου του τοκετού, ή μετά τη μαίευση («έξοδο») του νεογνού κατά τη διάρκεια της καισαρικής τομής, ως αποτέλεσμα έχει την ρήξη («σπάσιμο») των αγγείων, που συνέδεαν την μητρική την εμβρυϊκή κυκλοφορία, προκειμένου το μωρό να λαμβάνει οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά. Έτσι στην περιοχή του τοιχώματος της ενδομητρικής κοιλότητας, όπου βρισκόταν προσκολλημένος ο πλακούντας, εντοπίζονται πλέον πολλά χαίνοντα («ανοικτά») αγγεία, που αιμορραγούν.
Στο στάδιο αυτό η μήτρα συνεχίζει να συσπάται προκειμένου τα αγγεία αυτά να πιεστούν αρκετά, ώστε να κλείσουν και στη συνέχεια να θρομβωθούν (δηλαδή το αίμα να πήξει εντός τους και να τα «βουλώσει»). Αυτός είναι και ο βασικός μηχανισμός αποτροπής της περαιτέρω απώλειας αίματος δια της μήτρας μετά τον τοκετό ή την καισαρική τομή.
Σε κάποιες όμως περιπτώσεις η μήτρα δεν συσπάται μετά την έξοδο του πλακούντα αρκετά, οπότε και ο ανωτέρω περιγραφείς μηχανισμός δεν ενεργοποιείται και η αιμορραγία συνεχίζεται. Τότε λέμε, πως η μήτρα παρουσίασε ατονία.
Παράγοντες, που αυξάνουν τις πιθανότητες εκδήλωσης ατονίας της μήτρας περιλαμβάνουν:
• την «υπερέκταση» της μήτρας κατά τη διάρκεια της κύησης, η κατάσταση αυτή συμβαίνει όταν:
o κυοφορούνται πλέον του ενός έμβρυα
o το μέγεθος του μωρού είναι υπερβολικά μεγάλο (μακροσωμία)
o η ποσότητα αμνιακού υγρού είναι αυξημένη (υδράμνιο)
o υφίστανται ανατομικές ανωμαλίες στο έμβρυο (π.χ. υδροκεφαλία)
• υφίστανται ανατομικές ανωμαλίες της μήτρας ή του τραχήλου
• την παράταση του τοκετού (δυστοκία)
• τη λήψη φαρμακευτικής αγωγής για αποτροπή των πρώιμων συσπάσεων
• ενδεχόμενη φλεγμονή εντός της μήτρας (Χοριοαμνιονίτις)
• την αποκόλληση του πλακούντα (μετά από μία τέτοια κατάσταση σε σπάνιες περιπτώσεις εκδηλώνεται αιμορραγία εντός του τοιχώματος της μήτρας, όπου και δημιουργείται αιμάτωμα, η κατάσταση αυτή ονομάζεται μήτρα του Couvelaire)
• τις πολλές κυήσεις (ο παράγων αυτός από αρκετούς έχει αμφισβητηθεί)
Τι είναι η κατακράτηση του πλακούντα;
Ο όρος κατακράτηση του πλακούντα είναι εν πολλοίς αυτονόητος. Ο πλακούντας στην ολότητά του ή μέρος αυτού παραμένει προσκολλημένος στο τοίχωμα της ενδομητρικής κοιλότητας μετά τη μαίευση του νεογνού. Κατά συνέπεια παρεμποδίζεται η αποτελεσματική σύσπαση της μήτρας, η οποία είναι απαραίτητη για την αναστολή της απώλειας αίματος.
Η κατακράτηση του πλακούντα είναι συχνότερη όταν:
• υφίσταται επικουρικός λοβός (εντοπίζεται ένας «κύριος» πλακούντας και ένας ή περισσότεροι μικρότεροι)
• υφίσταται δίλοβος πλακούντας (ο πλακούντας είναι «διαιρεμένος» σε δύο περίπου ισομεγέθεις λοβούς)
• ο τοκετός είναι εξαιρετικά πρόωρος (ειδικά σε ηλικίες κύησης μικρότερες των 24 εβδομάδων)
• ο πλακούντας είναι συμφυτικός (η προσκόλλησή του στο τοίχωμα της μήτρας είναι «υπερβολικά» ισχυρή)
Δείτε ΕΔΩ σε ποιο στάδιο της κύησης βρίσκεστε!
Δρ ΜΕΝΕΛΑΟΣ ΚΩΝ. ΛΥΓΝΟΣ, MSc, PhD
ΜΑΙΕΥΤΗΡ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ
Master of Science University College London
Διδάκτωρ Μαιευτικής Γυναικολογίας
