Τι είναι η ετερότοπη κύηση;
Ως ετερότοπη κύηση ορίζεται η συνύπαρξη τόσο ενδομήτριας, όσο και εξωμήτριας κύησης (G & R, 2008).
Επομένως, κύημα εντοπίζεται τόσο εντός της ενδομητρικής κοιλότητας, όπου «φυσιολογικά» αναμένουμε να το εντοπίσουμε, όσο και εκτός αυτής, συνηθέστερα στις σάλπιγγες και σπανιώτερα στις ωοθήκες ή στον τράχηλο της μήτρας (Hassani και συνεργάτες, 2010).
Η πρώτη ετερότοπη κύηση περιγράφηκε το 1708 ως εύρημα νεκροψίας (Bright & Gaupp, 1990).
Πώς προκαλείται η ετερότοπη κύηση;
Η ετερότοπη κύηση προϋποθέτει την ύπαρξη τουλάχιστον δύο εμβρύων. Έτσι υφίσταται το ενδεχόμενο της γονιμοποίησης με φυσικό τρόπο δύο ωαρίων, όπως συμβαίνει στην περίπτωση των διζυγωτικών διδύμων με το ένα εκ των διδύμων να εμφυτεύεται «κανονικά» εντός της μήτρας και το έτερο εκτός αυτής. Έχουν περιγραφεί και περιπτώσεις, στις οποίες ενδομητρίως εντοπιζόταν κύηση μονοζυγωτικών διδύμων και σε μία εκ των σαλπίγγων έκτοπη μονήρης κύηση (Inion και συνεργάτες, 1998; Rimawi και συνεργάτες, 2013).
Έτερος μηχανισμός πρόκλησης ετερότοπης κύησης αφορά τις περιπτώσεις, στις οποίες η σύλληψη επετεύχθη μέσω μεθόδων υποβοηθουμένης αναπαραγωγής (π.χ. χορήγηση φαρμάκων, που προκαλούν ωορρηξία ή εξωσωματική γονιμοποίηση). Οι μέθοδοι αυτές από τη φύση τους έχουν συσχετισθεί με τη γονιμοποίηση πλέον του ενός ωαρίου.
Πόσο συχνή είναι η ετερότοπη κύηση;
Έχει υπολογιστεί, πως ετερότοπη κύηση εκδηλώνεται σε 1 στις 30.000 κυήσεις. Επομένως, μιλάμε για μία αρκετά σπάνια κλινική οντότητα. Εντούτοις, σε διάφορες μελέτες έχει υπολογιστεί υψηλότερη πιθανότητα, η οποία κατά περίπτωση φθάνει ακόμα και τη 1 στις 1.250 κυήσεις, στις οποίες η σύλληψη έγινε με φυσικό τρόπο. Σε γενικές γραμμές πάντως οι πιθανότητες για ετερότοπη κύηση αυξάνονται, αν η κύηση επετεύχθη μετά από τη χορήγηση φαρμάκων, που προκαλούν ωορρηξία (1% έως 2%), ενώ στην περίπτωση της εξωσωματικής γονιμοποίησης η πιθανότητα αυτή φθάνει ακόμα και το 4,5% (Tal και συνεργάτες, 1996).
Ποιοι παράγοντες αυξάνουν την πιθανότητα για ετερότοπη κύηση;
Ο κατάλογος με τους παράγοντες αυτούς περιλαμβάνει (Tal και συνεργάτες, 1996; Elsayed και συνεργάτες, 2023):
• προηγούμενη εξωμήτρια κύηση
• προηγούμενα χειρουργεία στις σάλπιγγες, στα πλαίσια της αντιμετώπισης εξωμήτριας κύησης, σαλπιγγικής βλάβης ή αποκατάστασης της διαβατότητάς τους
• ιστορικό πυελικών φλεγμονών
• εμβρυομεταφορά τριών ή και πλέον εμβρύων στα πλαίσια της εξωσωματικής γονιμοποίησης (δεν αποκλείεται η ετερότοπη κύηση, μετά από εμβρυομεταφορά έως και δύο εμβρύων, αλλά οι πιθανότητες είναι σαφώς χαμηλότερες)
• ιστορικό ενδομητρίωσης
• τοποθέτησης ενδομητρίου σπειράματος
• ηλικία της μητέρας μεγαλύτερη των 35 ετών
• κάπνισμα
Έχει πάντως υπολογιστεί, πως σε ποσοστό 16% των περιπτώσεων ετερότοπης κύησης δεν υφίστατο κανένας παράγων κινδύνου (Elsayed και συνεργάγες, 2023).
Ποιες μπορεί να είναι οι συνέπειες της ετερότοπης κύησης;
Η εμφύτευση του κυήματος εκτός ενδομητρίου κοιλότητος έχει ως αποτέλεσμα το έμβρυο να μην βρίσκει τον απαραίτητο χώρο, για να αναπτυχθεί. Έτσι η αύξηση του μεγέθους του εμβρύου γίνεται εις βάρος των παρακείμενων ιστών. Σε κάποιο σημείο οι ιστοί αυτοί φθάνουν σε ρήξη κάτω από την πίεση του εμβρύου, το οποίο αυξάνει σε μέγεθος, και προκαλείται αιμορραγία εν δυνάμει επικίνδυνη για την υγεία της γυναίκας.
Πώς γίνεται η διάγνωση της ετερότοπης κύησης;
Με δεδομένο, πως – ειδικά στις περιπτώσεις φυσικής σύλληψης – πρόκειται για ένα ιδιαίτερα σπάνιο περιστατικό, η διάγνωση της ετερότοπης κύησης είναι δυσχερής.
Συμπτώματα, που σχετίζονται με την ετερότοπη κύηση περιλαμβάνουν (Hassani και συνεργάτες, 2010):
• έντονο κοιλιακό άλγος με συνοδό ευαισθησία της κοιλιάς κατά την ψηλάφηση (83% των περιπτώσεων)
• σημεία σημαντικής εσωτερικής αιμορραγίας (13% των περιπτώσεων)
Η μέτρηση των επιπέδων β-χοριακής δεν φαίνεται να είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στη διάγνωση της ετερότοπης κύησης, διότι οι τιμές της τότε είναι παραπλήσιες με αυτές, που καταγράφονται σε φυσιολογικές ενδομήτριες κυήσεις (Nguyen και συνεργάτες, 2022).
Το διακολπικό υπερηχογράφημα σε αρχόμενα στάδια της κύησης σε κάποιες περιπτώσεις είναι χρήσιμο στη διάγνωση της ετερότοπης κύηση. Όμως η ακρίβειά του είναι μάλλον χαμηλή. Ενδεικτικά αναφέρουμε μελέτη του 2015 (Avitabile και συνεργάτες, 2015), οι συντάκτες της οποίας περιγράφουν, πως μεταξύ των γυναικών, που πέτυχαν σύλληψη μέσω εξωσωματικής γονιμοποίησης (πρόκειται δηλαδή για κυήσεις υψηλού κινδύνου σε ό,τι αφορά την ετερότοπη κύηση και για το λόγο αυτό είμαστε σε ενός είδους «επιφυλακή» και «υποψιασμένοι») και υπεβλήθησαν σε υπερηχογράφημα νωρίς στην κύηση μόνο το 16% των περιπτώσεων ετερότοπης κύησης κατέστη δυνατό να εντοπισθεί. Έχει δε υπολογισθεί, πως μόνον το 56% των ετεροτόπων κυήσεων είναι δυνατόν να διαγνωσθεί με διακολπικό υπερηχογράφημα μεταξύ των 5 και 6 εβδομάδων κύησης (Dündar και συνεργάτες, 2006).
Σε γενικές γραμμές στο 70% των ετεροτόπων κυήσεων η διάγνωση επιτυγχάνεται μεταξύ των 5 και των 8 εβδομάδων κύησης, στο 20% μεταξύ των 9 και των 10 εβδομάδων κύησης και στο 10% μετά τις 11 εβδομάδες κύησης (Tal και συνεργάτες, 1996).
Πώς αντιμετωπίζεται η ετερότοπη κύηση;
Η θεραπεία εκλογής της ετερότοπης κύησης είναι η λαπαροσκοπική αφαίρεση του εξωμητρίου κυήματος με ταυτόχρονη εκτομή της σάλπιγγας, στην οποία αυτό ήταν εμφυτευμένο, αν φυσικά η έδρα εμφύτευσής του ήταν η σάλπιγγα (Elsayed και συνεργάτες, 2023). Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων η ενδομήτρια κύηση συνεχίζει να αναπτύσσεται κανονικά.
Δείτε ΕΔΩ σε ποιο στάδιο της κύησης βρίσκεστε!
Δρ ΜΕΝΕΛΑΟΣ ΚΩΝ. ΛΥΓΝΟΣ, MSc, PhD
ΜΑΙΕΥΤΗΡ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ
Master of Science University College London
Διδάκτωρ Μαιευτικής Γυναικολογίας
Ενδεικτική βιβλιογραφία
Avitabile NC, Kaban NL, Siadecki SD, Lewiss RE, Saul T. Two cases of heterotopic pregnancy: review of the literature and sonographic diagnosis in the emergency department. J Ultrasound Med. 2015 Mar;34(3):527-30. doi: 10.7863/ultra.34.3.527. PMID: 25715373.
Dündar, O., Tütüncü, L., Müngen, E., Muhcu, M., & Yergök, Y. Z. (2006). Heterotopic pregnancy: tubal ectopic pregnancy and monochorionic monoamniotic twin pregnancy: a case report. Perinatal Journal, 14(2), 96-100.
Elsayed S, Farah N, Anglim M. Heterotopic Pregnancy: Case Series and Review of Diagnosis and Management. Case Rep Obstet Gynecol. 2023 May 5;2023:2124191. doi: 10.1155/2023/2124191. PMID: 37187915; PMCID: PMC10181901.
G Mj, R R. Heterotopic pregnancy in natural conception. J Hum Reprod Sci. 2008 Jan;1(1):37-8. doi: 10.4103/0974-1208.39595. PMID: 19562064; PMCID: PMC2700683.
Hassani KI, Bouazzaoui AE, Khatouf M, Mazaz K. Heterotopic pregnancy: A diagnosis we should suspect more often. J Emerg Trauma Shock. 2010 Jul;3(3):304. doi: 10.4103/0974-2700.66563. PMID: 20930992; PMCID: PMC2938513.
Inion I, Gerris J, Joostens M, De Vree B, Kockx M, Verdonk P. An unexpected triplet heterotopic pregnancy after replacement of two embryos. Hum Reprod. 1998 Jul;13(7):1999-2001. doi: 10.1093/humrep/13.7.1999. PMID: 9740465.
Nguyen KP, Hudspeth M, Milestone H. Spontaneous Heterotopic Pregnancy: Diagnosis and Management. Case Rep Obstet Gynecol. 2022 Jul 26;2022:2994808. doi: 10.1155/2022/2994808. PMID: 35928785; PMCID: PMC9345693.
Rimawi B, Persad MD, Robertazzi R, Jones J. Naturally occurring heterotopic pregnancy with a monoamniotic monochorionic twin gestational pregnancy: a case report. J Reprod Med. 2013 Jan-Feb;58(1-2):77-80. PMID: 23447925.
Tal J, Haddad S, Gordon N, Timor-Tritsch I. Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductive technologies: a literature review from 1971 to 1993. Fertil Steril. 1996 Jul;66(1):1-12. doi: 10.1016/s0015-0282(16)58378-2. PMID: 8752602.
