Τι ορίζουμε ως ενδομήτριο θάνατο του μωρού;
Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (You και συνεργάτες, 2020), ως ενδομήτριο θάνατο ορίζουμε το θάνατο του μωρού εντός της μήτρας στις 28 εβδομάδες κύησης ή αργότερα. Εντούτοις, ίσως η πλειονότητα της επιστημονικής κοινότητας αναγνωρίζει ως ενδομήτριο θάνατο του μωρού, οποιοδήποτε θάνατο μετά τη συμπλήρωση των 20 εβδομάδων κύησης ή όταν το βάρος του μωρού στον τοκετό είναι τουλάχιστον 350 γραμμάρια (Maslovich & Burke, 2022).
Πόσο συχνός είναι ο ενδομήτριος θάνατος του μωρού;
Από τα δύο εκατομμύρια ενδομητρίων θανάτων, που καταγράφονται σε παγκόσμιο επίπεδο ανά έτος, το 84% εντοπίζονται σε χώρες με μέσο ή χαμηλό εισόδημα. Πλέον του 40% των ενδομητρίων θανάτων παρατηρούνται κατά τη διάρκεια του τοκετού. Το 2019 η συχνότητα του δυσάρεστου αυτού κλινικού συμβάματος υπολογίστηκε στις 3 ανά 1000 γεννήσεις, σαφώς χαμηλότερη από τις 22,7 στις 1000 γεννήσεις, που αντιστοίχως καταγράφηκε μεταξύ των χωρών με χαμηλό μέσο εισόδημα (Atkins και συνεργάτες, 2023).
Πώς αντιμετωπίζεται ο ενδομήτριος θάνατος;
Η παραμονή του νεκρού εμβρύου εντός της μήτρας συν τω χρόνω είναι εξαιρετικά πιθανό να προκαλέσει σοβαρές διαταραχές στο μηχανισμό πηκτικότητας του αίματος της μητέρας, εξαιτίας της απελευθέρωσης στο αίμα της ουσιών από τον πλακούντα (Maslow και συνεργάτες, 1996). Η εκδήλωση της κατάστασης αυτής συνδέεται με σημαντικό κίνδυνο για την υγεία και τη ζωή ακόμα της μητέρας. Επομένως, συστήνεται η εξαγωγή του νεκρού εμβρύου.
Αν ο ενδομήτριος θάνατος επήλθε πριν τη συμπλήρωση των 24 εβδομάδων κύησης, τότε συνήθως καταφεύγουμε στην πρόκληση διαστολής του τραχήλου με τη χορήγηση φαρμακευτικών ουσιών και στην απόξεση του ενδομητρίου. Για μεγαλύτερες κυήσεις, ανάλογα με την κλινική εικόνα και το ιστορικό της μητέρας ενδέχεται να επιλεγεί κατά περίπτωση είτε η πρόκληση τοκετού, είτε η καισαρική τομή. Σημαντικό είναι το ζευγάρι να λάβει και την απαραίτητη ψυχική στήριξη. Ενώ το έμβρυο και ο πλακούντας συχνά στέλνονται για νεκροψία, προκειμένου, αν αυτό καταστεί δυνατό, να διαπιστωθούν τα αίτια του θανάτου, αλλά και προκειμένου να ελεγχθεί το γενετικό υλικό του εμβρύου (Maslovich & Burke, 2022).
Υπάρχει πρόληψη;
Έχει διατυπωθεί η άποψη, πως η μέτρηση των εμβρυϊκών κινήσεων ενδεχομένως να συμβάλλει στη μείωση των πιθανοτήτων για ενδομήτριο θάνατο του μωρού. Εντούτοις, τα διαθέσιμα στοιχεία, μάλλον δεν επιβεβαιώνουν τη χρησιμότητα της πρακτικής αυτής (Grant και συνεργάτες, 1989).
Αν και η ενσωμάτωση του υπερηχογραφικού ελέγχου στα πλαίσια της τακτικής παρακολούθησης της κύησης έχει πολλά οφέλη, δεν φαίνεται να συσχετίζεται με την πρόληψη του ενδομητρίου θανάτου (Bricker και συνεργάτες, 2015). Δια του υπερηχογραφήματος Doppler πάντως είναι δυνατόν να διαγνωστεί η ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη, η οποία συγκαταλέγεται μεταξύ των κλινικών καταστάσεων, που έχουν συνδεθεί με τον ενδομήτριο θάνατο. Δια της εξέτασης αυτής είναι έως ένα βαθμό δυνατή η επιλογή της κατάλληλης στιγμής για τον τοκετό (Divon & Ferber, 2002).
Ιδιαίτερη σημασία στην πρόληψη του ενδομήτριου θανάτου του μωρού έχει η ρύθμιση των τιμών σακχάρου του αίματος στα φυσιολογικά επίπεδα, όταν πρόκειται για γυναίκα, που έχει διαγνωστεί με διαβήτη. Έχει παρατηρηθεί, πως η ικανοποιητική ρύθμιση του διαβήτη συνδέεται με πιθανότητες για ενδομήτριο θάνατο ανάλογες με αυτές, που καταγράφονται για μη διαβητικές εγκύους (Dudley, 2007).
Μείωση της συχνότητας του ενδομήτριου θανάτου του μωρού καταγράφηκε με την εισαγωγή του καρδιοτοκογραφήματος ιδιαίτερα, αν αυτό συνδυάζεται με ευρήματα του υπερηχογραφήματος. Αν και τα σχετικά επιστημονικά στοιχεία δεν είναι απολύτως «ισχυρά», το Αμερικανικό Κολλέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων συνιστά την έναρξη της παρακολούθησης της κύησης υψηλού κινδύνου με τη μέθοδο αυτή με τη συμπλήρωση των 32 εβδομάδων κύησης και νωρίτερα, αν κριθεί, πως η πρόκληση τοκετού σε προηγούμενο στάδιο της κύησης είναι επωφελής για το μωρό (Maslovich & Burke, 2022).
Αυξημένος κίνδυνος ενδομητρίου θανάτου καταγράφεται μεταξύ των διδύμων κυήσεων, για το λόγο αυτό η καισαρική προγραμματίζεται κατά κανόνα αρκετά νωρίτερα από την Πιθανή Ημερομηνία Τοκετού. Συγκεκριμένα (Root & Tonismae, 2024):
• για τα μονοχοριονικά μονοαμνιακά δίδυμα μεταξύ των 32 και των 34 εβδομάδων
• για τα μονοχοριονικά διαμνιακά δίδυμα μεταξύ των 34 και των 37 εβδομάδων
• για τα διχοριακά διαμνιακά δίδυμα στις 36 εβδομάδες
Η καισαρική είναι κατά περίπτωσιν δυνατό να προγραμματισθεί και ακόμα νωρίτερα, ανάλογα με το ρυθμό ανάπτυξης των μωρών. Δεν υφίσταται απόλυτα συγκεκριμένο πρωτόκολλο για κυήσεις περισσοτέρων των δύο εμβρύων.
Αυξάνονται οι πιθανότητες για ενδομήτριο θάνατο και σε επόμενη κύηση;
Γυναίκες, που σε μία κύηση είχαν ενδομήτριο θάνατο του μωρού, διατρέχουν 2,5 φορές υψηλότερο κίνδυνο να αντιμετωπίσουν τέτοιο περιστατικό και σε επόμενη κύηση. Ο κίνδυνος μάλιστα αυτός δεν αποκλείεται ακόμα και να δεκαπλασιαστεί ανάλογα με το ιστορικό της γυναίκας. Για γυναίκες, που είχαν ενδομήτριο θάνατο σε μία κύηση από τις 32 εβδομάδες και μετά συστήνεται σε επόμενη κύηση το μωρό να παρακολουθείται δις εβδομαδιαίως από τις 32 εβδομάδες ή 1 – 2 εβδομάδες πριν από την ηλικία κύησης, στην οποία εκδηλώθηκε ο ενδομήτριος θάνατος στην προηγούμενη κύηση. Η επιλογή της στιγμής του τοκετού σε επόμενη κύηση εξαρτάται από τα κλινικά ευρήματα και την επιθυμία της ίδιας της μητέρας, η οποία είναι αναμενόμενο να αισθάνεται άγχος και ψυχική πίεση ενθυμούμενη το τραυματικό γεγονός του προηγούμενου ενδομητρίου θανάτου. Είναι αποδεκτό, αν δεν υφίστανται άλλοι κλινικοί λόγοι, να προγραμματισθεί πρόκληση τοκετού η καισαρική τομή μεταξύ της συμπλήρωσης των 37 και των 38 εβδομάδων κύησης (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020).
Δείτε ΕΔΩ σε ποιο στάδιο της κύησης βρίσκεστε!
Δρ ΜΕΝΕΛΑΟΣ ΚΩΝ. ΛΥΓΝΟΣ, MSc, PhD
ΜΑΙΕΥΤΗΡ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ
Master of Science University College London
Διδάκτωρ Μαιευτικής Γυναικολογίας
Ενδεικτική βιβλιογραφία
American College of Obstetricians and Gynecologists; Society for Maternal-Fetal Medicine in collaboration with; Metz TD, Berry RS, Fretts RC, Reddy UM, Turrentine MA. Obstetric Care Consensus #10: Management of Stillbirth: (Replaces Practice Bulletin Number 102, March 2009). Am J Obstet Gynecol. 2020 Mar;222(3):B2-B20. doi: 10.1016/j.ajog.2020.01.017. Epub 2020 Jan 29. PMID: 32004519.
Atkins B, Kindinger L, Mahindra MP, Moatti Z, Siassakos D. Stillbirth: prevention and supportive bereavement care. BMJ Med. 2023 Jun 27;2(1):e000262. doi: 10.1136/bmjmed-2022-000262. PMID: 37564829; PMCID: PMC10410959.
Bricker L, Medley N, Pratt JJ. Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks’ gestation). Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 29;2015(6):CD001451. doi: 10.1002/14651858.CD001451.pub4. PMID: 26121659; PMCID: PMC7086401.
Divon MY, Ferber A. Doppler evaluation of the fetus. Clin Obstet Gynecol. 2002 Dec;45(4):1015-25. doi: 10.1097/00003081-200212000-00008. PMID: 12438879.
Dudley DJ. Diabetic-associated stillbirth: incidence, pathophysiology, and prevention. Clin Perinatol. 2007 Dec;34(4):611-26, vii. doi: 10.1016/j.clp.2007.09.003. PMID: 18063109.
Grant A, Elbourne D, Valentin L, Alexander S. Routine formal fetal movement counting and risk of antepartum late death in normally formed singletons. Lancet. 1989 Aug 12;2(8659):345-9. doi: 10.1016/s0140-6736(89)90535-7. PMID: 2569550.
Maslovich MM, Burke LM. Intrauterine Fetal Demise. [Updated 2022 Oct 31]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557533/
Maslow AD, Breen TW, Sarna MC, Soni AK, Watkins J, Oriol NE. Prevalence of coagulation abnormalities associated with intrauterine fetal death. Can J Anaesth. 1996 Dec;43(12):1237-43. doi: 10.1007/BF03013432. PMID: 8955974.
Maslow AD, Breen TW, Sarna MC, Soni AK, Watkins J, Oriol NE. Prevalence of coagulation abnormalities associated with intrauterine fetal death. Can J Anaesth. 1996 Dec;43(12):1237-43. doi: 10.1007/BF03013432. PMID: 8955974.
Root E, Tonismae T. Multiple Birth Delivery. [Updated 2024 Jan 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK599524/
You, D., Hug, L., Mishra, A., Blencowe, H., & Moran, A. (2020), United Nations Inter-agency Group for Child Mortality Estimation. A neglected tragedy: the global burden of stillbirths. United Nations Children’s Fund.
