Λίγα λόγια εισαγωγικά….
Το Σύνδρομο Down είναι ένα γενετικό σύνδρομο, το οποίο χαρακτηρίζεται από την παρουσία στο μωρό ενός επιπλέον χρωμοσώματος. Συγκεκριμένα τα μωρά με Σύνδρομο Down έχουν αντί για δύο χρωμοσώματα 21, έχουν τρία, εξού και το εναλλακτικό όνομα του συνδρόμου αυτού: Τρισωμία 21.
Όλες οι γυναίκες έχουν πιθανότητες να αποκτήσουν μωρό με Σύνδρομο Down! Όμως ο κίνδυνος δεν είναι ο ίδιος για όλες τις γυναίκες. Ο βασικότερος παράγων κινδύνου είναι η ηλικία της γυναίκας κατά την Πιθανή Ημερομηνία Τοκετού.
Ιδανικά, θέλουμε να γνωρίζουμε, αν το έμβρυο πάσχει από οποιοδήποτε γενετικό σύνδρομο. Όμως τα έμβρυα, που εμφανίζουν κάποιο γενετικό σύνδρομο στη συντριπτική τους πλειοψηφία δεν φθάνουν να γεννηθούν, αφού αποβάλλονται αυτόματα.
Αντίθετα, σε ό,τι αφορά αυτά, που εμφανίζουν Σύνδρομο Down, οι πιθανότητες να γεννηθούν είναι υψηλές.
Έτσι είναι σημαντικό οι μέλλοντες γονείς να γνωρίζουν, αν το μωράκι τους πάσχει από το σύνδρομο αυτό, σε όσο το δυνατόν πρωιμότερο στάδιο της κύησης.
Ο μόνος τρόπος για να γνωρίζουμε με σιγουριά, αν το έμβρυο φέρει κάποιο γενετικό πρόβλημα είναι η λήψη γενετικού υλικού από αυτό και η εξέτασή του σε κάποιο εξειδικευμένο εργαστήριο. Η λήψη όμως γενετικού υλικού από το έμβρυο είναι μία επεμβατική διαδικασία.
Οι επιλογές, που έχουμε είναι κατά βάση δύο:
• Η λήψη τροφοβλάστης (Χοριακών λαχνών)
• Η αμνιοπαρακέντηση
Οι δύο αυτές επεμβάσεις όμως συνδέονται με έναν μικρό μεν, υπολογίσιμο δε κίνδυνο αποβολής, ο οποίος κυμαίνεται μεταξύ του 0,9% και του 1,4% (Salomon και συνεργάτες, 2019).
Επομένως, δεν συστήνεται όλες οι κυοφορούσες να υποβάλλονται σε αυτού του είδους την εξέταση, αλλά χρειάζεται να υπάρχει μία επιλογή των γυναικών, που διατρέχουν τον υψηλότερο κίνδυνο να κυοφορούν έμβρυο με Σύνδρομο Down. Μία εξέταση, δια της οποίας «ξεχωρίζονται» οι γυναίκες αυτές ονομάζεται «εξέταση διαλογής». Η εξέταση διαλογής στη συγκεκριμένη περίπτωση είναι το υπερηχογράφημα της Αυχενικής Διαφάνειας, που διενεργείται μεταξύ των 11 και των 14 εβδομάδων κύησης.
Τι είναι όμως η Αυχενική Διαφάνεια;
Ήδη από τις αρχές της δεκαετίας του 1990, ο Κύπριος ιατρός Κύπρος Νικολαΐδης ξεκίνησε την προσπάθεια εντοπισμού ενός υπερηχογραφικού σημείου, το οποίο θα παρουσίαζε κάποια χρησιμότητα ως προς τον καθορισμό των πιθανοτήτων το κυοφορούν έμβρυο να εμφανίζει Σύνδρομο Down. Το σημείο, που εντόπισε ήταν η ευρέως γνωστή πλέον Αυχενική Διαφάνεια (Russo & Blakemore, 2013).
Κάτω από το δέρμα της ραχιαίας επιφάνειας του αυχένα του εμβρύου (στο πίσω μέρος του λαιμού δηλαδή) συγκεντρώνεται υγρό και δημιουργεί μια μικρή «λίμνη», η οποία εμφανίζεται στο υπερηχογράφημα να έχει μαύρο χρώμα (βλ εικόνα).
Η Αυχενική Διαφάνεια είναι κατ’ ουσίαν η λίμνη αυτή. Ο ιατρός μετρά το πάχος της Αυχενικής Διαφάνειας κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο και αν αυτό προκύψει αυξημένο, τότε αυξημένες είναι και οι πιθανότητες για εμφάνιση Συνδρόμου Down στο έμβρυο.
Η μέτρηση της Αυχενικής Διαφάνειας ήδη από τις αρχές της δεκαετίας του 2000 έχει ενσωματωθεί στην πάγια κλινική πρακτική και διενεργείται μεταξύ των 11 και των 14 εβδομάδων κύησης (Snijders και συνεργάτες, 1998).
Κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο, οπότε και γίνεται η μέτρηση της Αυχενικής Διαφάνειας, ελέγχονται και άλλα σημεία, που συνδέονται με την πιθανότητα το έμβρυο να εμφανίζει Σύνδρομο Down. Έτσι η απουσία ρινικού οστού συνδέεται με αύξηση των πιθανοτήτων αυτών, όπως άλλωστε και η ύπαρξη δύο αγγείων στον ομφάλιο λώρο, αντί των φυσιολογικών τριών αγγείων. Επιπροσθέτως ελέγχονται και κάποιες παράμετροι της εμβρυϊκής καρδιάς.
Παράλληλα με τη μέτρηση της Αυχενικής Διαφάνειας μετρώνται στο αίμα της μητέρας τα επίπεδα δύο πρωτεϊνών:
• Της PAPP – A (Pregnancy – associated plasma protein A/ Σχετιζόμενη με την κύηση πρωτεΐνη του πλάσματος Α)
• Της β – χοριακής
Τα τέσσερα προαναφερθέντα κριτήρια συνεκτιμώνται και μέσω ενός ειδικού λογισμικού υπολογίζεται η πιθανότητα το έμβρυο να πάσχει από Σύνδρομο Down.
Έτσι το αποτέλεσμα, που θα λάβετε, αναγράφεται ως αριθμητικό κλάσμα. Για παράδειγμα υποτεθείσθω, πως το αναγραφόμενο στην αναφορά κλάσμα είναι 1/2000. Αυτό σημαίνει πως οι πιθανότητες το έμβρυο να εμφανίζει Σύνδρομο Down είναι 1 στις 2000 ή αλλιώς 0,05%.
Εδώ αξίζει να σημειωθεί, πως μέσω του μη επεμβατικού αυτού ελέγχου υπολογίζονται και οι πιθανότητες το έμβρυο να εμφανίζει άλλα δύο γενετικά σύνδρομα:
• Την Τρισωμία 13
• Την Τρισωμία 18
Έχει καθοριστεί ένα όριο, ή όπως λέμε ένας ουδός, πιθανοτήτων πάνω από το οποίο, συστήνεται ο επεμβατικός έλεγχος. Το όριο αυτό είναι το 1/260 ή αλλιώς το 0,3%. Δηλαδή αν εκ του ελέγχου προκύψει πιθανότητα μεγαλύτερη του 0,3%, τότε συστήνεται επεμβατικός έλεγχος. Φυσικά το θέμα δεν είναι πάντα τόσο ξεκάθαρο, διότι υπάρχουν και οι λεγόμενες «γκρίζες ζώνες» των πιθανοτήτων και εκεί είναι απαραίτητο να γίνει εκτενής συζήτηση με τον ιατρό, ώστε να ληφθεί η απόφαση της προσφυγής ή όχι στον επεμβατικό έλεγχο.
Οι εξελίξεις τρέχουν…
Είμαστε πλέον σε θέση να εντοπίσουμε γενετικό υλικό του εμβρύου στο περιφερικό αίμα της μητέρας του. Έτσι με μια απλή αιμοληψία της εγκύου μάλιστα σε αρκετά πρώιμο στάδιο της κύησης, μπορούμε να συλλέξουμε το γενετικό αυτό υλικό και να το εξετάσουμε. Τοιουτοτρόπως, χωρίς κανέναν κίνδυνο για το έμβρυο, μπορούμε να εξάγουμε χρήσιμα συμπεράσματα σχετικά με την πιθανότητα αυτό να εμφανίζει Σύνδρομο Down, αλλά και άλλα γενετικά σύνδρομα.
Σήμερα πια η μέθοδος αυτή έχει αποδειχθεί σημαντικά πιο ακριβής στον εντοπισμό των εμβρύων με διάφορα γενετικά σύνδρομα, πρώτο μεταξύ των οποίων είναι το Σύνδρομο Down. Έτσι χάρη στη συγκεκριμένη μέθοδο είναι δυνατόν να περιοριστεί έτι περαιτέρω ο αριθμός των γυναικών, που θα χρειαστεί να υποβληθούν τελικά σε επεμβατικό έλεγχο.
Δηλαδή το υπερηχογράφημα της Αυχενικής Διαφάνειας θεωρείται πια παρωχημένο;
Παρακολουθώντας τα σχετικά στατιστικά στοιχεία από τις Η.Π.Α. φαίνεται, πως μεταξύ των ετών 2012 και 2022 μειώθηκε το ποσοστό των κυήσεων, στις οποίες έγινε μέτρηση της Αυχενικής Διαφάνειας κατά 73,4%. Η δε πτώση του συγκεκριμένου ποσοστού συμπίπτει με την ευρεία εφαρμογή της λήψης εμβρυϊκού γενετικού υλικού από το αίμα της μητέρας (Wen και συνεργάτες, 2024).
Εντούτοις, θα πρέπει να τονισθεί, πως κατά τη διενέργεια του υπερηχογραφήματος της μέτρησης της Αυχενικής Διαφάνειας, δεν εξετάζεται μόνον η πιθανότητα το μωρό να παρουσιάζει Σύνδρομο Down, αλλά και η πιθανότητα αυτό να παρουσιάζει συγγενείς ανατομικές ανωμαλίες (Salman Guraya, 2013; Fantasia και συνεργάτες, 2023). Οι ανατομικές ανωμαλίες, που συχνότερα συσχετίζονται με την αυξημένη Αυχενική Διαφάνεια, είναι αυτές της καρδιάς, ακολουθούμενες σε συχνότητα από αυτές των πνευμόνων, του ουροποιητικού συστήματος και των μυών και των οστών (Bardi και συνεργάτες, 2020).
Θα πρέπει εξάλλου να έχει κανείς υπόψη του, πως δια της εξέτασης εμβρυϊκού DNA, που λαμβάνεται από το περιφερικό αίμα της μητέρας, εντοπίζονται πολύ συγκεκριμένες ανωμαλίες του γενετικού του υλικού. Συνήθως δια της εξέτασης αυτής εξετάζεται το ενδεχόμενο το έμβρυο να είναι φορέας Τρισωμίας 21, 18 και 13, ενώ ελέγχονται και τα φυλετικά του χρωμοσώματα. Εντούτοις, από τη στατιστική ανάλυση των στοιχείων, που προέκυψαν από 414.268 μονήρεις κυήσεις εξήχθη το συμπέρασμα, ότι οι κυήσεις, που διέτρεχαν το χαμηλότερο κίνδυνο χρωμοσωμικών ανωμαλιών, ήταν αυτές, στις οποίες η μέτρηση της Αυχενικής Διαφάνειας ήταν μικρότερη των 2,0 χιλιοστών. Ο σχετικός δε κίνδυνος αυξανόταν, όσο αυξανόταν το πάχος της Αυχενικής Διαφάνειας ακόμα και για γενετικές ανωμαλίες, που κατά κανόνα δεν ελέγχονται από τις τυπικές μεθόδους ελέγχου του εμβρυϊκού DNA, που λαμβάνεται από το αίμα της μητέρας (Bellai-Dussault και συνεργάτες, 2024).
Επομένως, η μέτρηση της Αυχενικής Διαφάνειας σαφώς και έχει ακόμα δεσπόζουσα θέση στην παρακολούθηση της κύησης, καθότι δια αυτής αφενός ελέγχεται η πιθανότητα και ανατομικών ανωμαλιών του εμβρύου, αφετέρου ενίοτε η αύξηση του πάχους της συνδέεται και με ανωμαλίες, που δεν εξετάζονται συνήθως από τα τυπικά προγράμματα ελέγχου του εμβρυϊκού DNA. Επιπροσθέτως, δεν θα ήταν σκόπιμο να παραγνωρισθεί και το γεγονός, πως η εγνωσμένη αξιοπιστία του υπερηχογραφήματος της Αυχενικής Διαφάνειας συνδέεται με σαφώς χαμηλότερο κόστος εν σχέσει με την εξέταση του εμβρυϊκού DNA, που λαμβάνεται από το αίμα της μητέρας.
Δείτε το video για την αυχενική διαφάνεια, που δημιουργήσαμε σε συνεργασία με τον ιστότοπο mothersblog.gr, στου οποίου την ομάδα ειδικών συμμετέχουμε!
Δείτε ΕΔΩ πότε πρέπει να κάνετε την Αυχενική Διαφάνεια!
Δρ ΜΕΝΕΛΑΟΣ ΚΩΝ. ΛΥΓΝΟΣ, MSc, PhD
ΜΑΙΕΥΤΗΡ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ
Master of Science University College London
Διδάκτωρ Μαιευτικής Γυναικολογίας
Ενδεικτική βιβλιογραφία
Bardi F, Bosschieter P, Verheij J, Go A, Haak M, Bekker M, Sikkel E, Coumans A, Pajkrt E, Bilardo C. Is there still a role for nuchal translucency measurement in the changing paradigm of first trimester screening? Prenat Diagn. 2020 Jan;40(2):197-205. doi: 10.1002/pd.5590. Epub 2019 Nov 27. PMID: 31697852; PMCID: PMC7027496.
Bellai-Dussault K, Dougan SD, Fell DB, Little J, Meng L, Okun N, Walker MC, Armour CM, Potter BK. Ultrasonographic Fetal Nuchal Translucency Measurements and Cytogenetic Outcomes. JAMA Netw Open. 2024 Mar 4;7(3):e243689. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2024.3689. PMID: 38530313; PMCID: PMC10966411.
Fantasia I, Catagini S, Zamagni G, Greco P, Bianchini I, Bussolaro S, Quadrifoglio M, Lo Bello L, Monasta L, Ricci G, Faletra F, Feresin A, Stampalija T. The clinical impact of the first-trimester nuchal translucency between the 95th-99th percentiles. Prenat Diagn. 2023 Jun;43(7):929-936. doi: 10.1002/pd.6390. Epub 2023 Jun 11. PMID: 37264704.
Russo ML, Blakemore KJ. A historical and practical review of first trimester aneuploidy screening. Semin Fetal Neonatal Med. 2014 Jun;19(3):183-7. doi: 10.1016/j.siny.2013.11.013. Epub 2013 Dec 14. PMID: 24333205; PMCID: PMC6596981.
Salman Guraya S. The associations of nuchal translucency and fetal abnormalities; significance and implications. J Clin Diagn Res. 2013 May;7(5):936-41. doi: 10.7860/JCDR/2013/5888.2989. Epub 2013 Mar 20. PMID: 23814750; PMCID: PMC3681077.
Salomon LJ, Sotiriadis A, Wulff CB, Odibo A, Akolekar R. Risk of miscarriage following amniocentesis or chorionic villus sampling: systematic review of literature and updated meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019 Oct;54(4):442-451. doi: 10.1002/uog.20353. Epub 2019 Sep 6. PMID: 31124209.
Snijders RJ, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal-translucency thickness at 10-14 weeks of gestation. Fetal Medicine Foundation First Trimester Screening Group. Lancet. 1998 Aug 1;352(9125):343-6. doi: 10.1016/s0140-6736(97)11280-6. PMID: 9717920.
Wen T, Thornburg LL, Norton ME, Platt LD, Dugoff L, Hesson A, Spitz JL, Toland G, Bromley B; Nuchal Translucency Quality Review Program of the Perinatal Quality Foundation. Trends in Reporting of Nuchal Translucency Measurements After the Clinical Introduction of Cell-Free DNA Screening. Obstet Gynecol. 2024 Jun 1;143(6):811-814. doi: 10.1097/AOG.0000000000005577. Epub 2024 Apr 11. PMID: 38603781.
