Μετά τη γονιμοποίηση υπό κανονικές συνθήκες το γονιμοποιημένο ωάριο (ζυγωτό) μετακινείται δια των σαλπίγγων προς την ενδομητρική κοιλότητα. Κατά τη διάρκεια της μετακίνησης αυτής το ζυγωτό διαιρείται. Άμα τη εισόδω του εμβρύου στην ενδομητρική κοιλότητα εμφυτεύεται στο ενδομήτριο, το οποίο είναι πλούσιο σε θρεπτικά υλικά και έτσι αρχίζει η ανάπτυξη του εμβρύου.
Υπάρχουν όμως και περιπτώσεις, που το έμβρυο δεν εμφυτεύεται, όπως θα έπρεπε στην ενδομητρική κοιλότητα, αλλά εκτός αυτής. Αυτές είναι και οι περιπτώσεις της εξωμήτριου ή έκτοπου κύησης.
Η πιθανότητα εμφάνισης εξωμήτριου κύησης τοποθετείται σήμερα από διάφορες μελέτες περίπου στο 1,8% με 2% των κυήσεων.
Οπως φαίνεται στην παρακάτω εικόνα, το κύημα είναι δυνατόν αντί να εμφυτευθεί εντός της ενδομητρικής κοιλότητας, όπως είναι και το φυσιολογικό (Φ), να εμφυτευθεί σε διάφορες έδρες εκτός της ενδομητρικής κοιλότητος. 
Η συντρηπτική πλειοψηφία (το 95%) των εξωμήτριων κυημάτων εντοπίζεται εντός των σαλπίγγων (3, 4 και 5). Υπάρχει όμως και η πιθανότητα το κύημα να εμφυτευθεί σε κάποιο σημείο της κοιλιακής χώρας (1) ή στις ωοθήκες (6). Επίσης το κύημα μπορεί να εμφυτευθεί και μέσα στη μήτρα, αλλά σε λανθασμένο σημείο αυτής. Έτσι μπορεί να εντοπισθεί στον τράχηλο της μήτρας (8), στο σημείο που η σάλπιγγα συναντά την ενδομητρική κοιλότητα, το λεγόμενο κέρας της μήτρας (2) ή ακόμα και εντός του μυϊκού τοιχώματος της μήτρας (7).
Στο παρακάτω βίντεο (βίντεο 1) αναπαριστάται η εμφύτευση του κυήματος εντός της σάλπιγγας.
Η εμφύτευση του κυήματος εκτός ενδομητρίου κοιλότητος έχει ως αποτέλεσμα το έμβρυο να μην βρίσκει τον απαραίτητο χώρο, για να αναπτυχθεί. Έτσι η αύξηση του μεγέθους του εμβρύου γίνεται εις βάρος των παρακείμενων ιστών. Σε κάποιο σημείο οι ιστοί αυτοί φθάνουν σε ρήξη κάτω από την πίεση του εμβρύου, το οποίο αυξάνει σε μέγεθος, και προκαλείται αιμορραγία εν δυνάμει επικίνδυνη για την υγεία της γυναίκας.
Υπάρχουν διάφοροι παράγοντες, που επηρεάζουν τις πιθανότητες για εξωμήτριο κύηση.
Η ηλικία και ο αριθμός των τοκετών αυξάνει την πιθανότητα για εξωμήτριο κύηση. Η πιθανότητα αυτή κορυφώντεται στο ηλικιακό φάσμα από 35 εώς και 44 ετών με τα ποσοστά να φθάνουν και το 2,7% επί του συνόλου των κυήσεων στις ηλικίες αυτές.
Η πιθανότητα εμφάνισης εξωμήτριου κύησης είναι αυξημένη και σε γυναίκες, οι οποίες έχουν ήδη εμφανίσει στο παρελθόν εξωμήτριο κύηση.
Επίσης, η εξωμήτριος κύηση μπορεί να προκληθεί λόγω προγενέστερης φλεγμονής στην περιοχή της πυέλου από σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα. Το μικρόβιο, που έχει συνδεθεί με την αύξηση της πιθανότητας για εξωμήτριο κύηση είναι η Χλαμύδια. Η δράση του μικροβίου αυτού αυξάνει τις πιθανότητες για εξωμήτριο κύηση, δια των αλλοιώσεων, που προκαλούνται στις σάλπιγγες. Οι φλεγμονές στην περιοχή της πυέλου είναι συχνά ασυμπτωματικές. Πριν την έλευση αποτελεσματικών αντιβιωτικών η πυελική φλεγμονή μπορούσε να οδηγήσει σε πλήρη απόφραξη των σαλπίγγων και στειρότητα, αφού δεν υπήρχε ακόμα η εξωσωματική γονιμοποίηση.
Μάλιστα η διαδικασία τόσο της εξωσωματικής γονιμοποίησης, όσο και της σπερματέγχυσης στα πλαίσια της αντιμετώπισης της υπογονιμότητας, φαίνεται πως προκαλεί ελαφρά αύξηση της πιθανότητας εμφάνισης εξωμητρίου κύησης.
Ελαφρά αύξηση της εμφάνισης εξωμήτριου κύησης παρατηρείται και κατά τη χρήση ενδομητρίου σπειράματος (spiral) στα πλαίσια αντισύλληψης. Η χρήση αντισυλληπτικών δισκίων κατά το παρελθόν δεν φαίνεται να επηρεάζει την πιθανότητα για εξωμήτριο κύηση.
Μερικές γυναίκες, αφού απέκτησαν όσα παιδιά ήθελαν, επιλέγουν τη στειροποίηση με διατομή των σαλπίγγων και απολίνωσή τους (περίσφιξής τους δηλαδή) ως μόνιμη μέθοδο αντισύλληψης, αφού έτσι αποτρέπεται η συνεύρεση του ωαρίου με τα σπερματοζωάρια. Η στειροποίηση λαμβάνει χώρα στα πλαίσια καισαρικής τομής, αλλά και με λαπαροσκόπηση ή υστεροσκόπηση. Η στειροποίηση αυξάνει αρκετά τις πιθανότητες για εξωμήτριο κύηση ειδικά τα 2 πρώτα έτη μετά την επέμβαση. Υπάρχουν μελέτες, που εκτιμούν την πιθανότητα για εξωμήτριο κύηση μετά από στειροποίηση από το 5% μέχρι ακόμα και το 16%.
Ένας ακόμη παράγων, που αυξάνει την πιθανότητα για εξωμήτριο κύηση μέχρι και 2 φορές είναι και το κάπνισμα. Φαίνεται πως η πιθανότητα αυτή αυξάνεται ανάλογα προς τον αριθμό των τσιγάρων, που η γυναίκα καπνίζει ημερησίως.
Η εμφάνιση των παραγόντων αυτών στο ιστορικό της γυναίκας καλόν είναι να αυξήσουν την επιφυλακή όσον αφορά τη διάγνωση εξωμήτριου κύησης.
Η διάγνωση εξωμήτριου κύησης προϋποθέτει προσοχή και εγρήγορση. Υπάρχει η λεγόμενη κλασσική τριλογία των συμπτωμάτων της εξωμήτριου κύησης, που περιλαμβάνει το κοιλιακό άλγος, την κολπική αιμόρροια και την ανίχνευση μάζας κατά την αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση. Όμως έρευνες έχουν κατδείξει πως η παρουσία αυτών των συμτπωμάτων δεν είναι απόλυτα αξιόπιστη όσον αφορά τη διάγνωση της εξωμήτριου κύησης. Συγκεκριμένα από τις γυναίκες που παρουσιάζουν και τα τρία αυτά συμπτώματα, μόνο το 14% φαίνεται πως τελικά παρουσιάζει εξωμήτριο κύηση. Αντίθετα από τις γυναίκες, που τελικά παρουσιάζουν εξωμήτριο κύηση, μόνο το 50% εμφανίζει την κλασσική τριάδα των συμπτωμάτων, ενώ αυτή η τριάδα συνήθως εμφανίζεται αφού έχει επέλθει ρήξη της εξωμήτριου κύησης.
Σήμερα έχουμε τόσο εργαστηριακές εξετάσεις, όσο και το διακολπικό υπερηχογράφημα, που μπορούν να επισπεύσουν τη διάγνωση. Όμως ακόμα και με τα μέσα αυτά πολλές φορές η διάγνωση είναι δύσκολη.
Όταν η συμπτωματολογία μας κάνει να υποψιαστούμε εξωμήτριο κύηση μία πρώτη εξέταση είναι η μέτρηση των επιπέδων της β χοριακής γονιδοτροπίνης (β-hcg), της ορμόνης της κύησης. Διαδοχικές μετρήσεις των επιπέδων της ορμόνης αυτής στο αίμα, είναι δυνατόν να μας δώσουν κάποια επιπλέον στοιχεία στην προσπάθεια εντοπισμού της εξωμήτριου κύησης. Εντούτοις, οι μετρήσεις αυτές από μόνες τους δεν είναι απόλυτα ακριβείς στη διάγνωση εξωμήτριου κύησης.
Πολύ χρήσιμος στα πλαίσια της διάγνωσης εξωμήτριου κύησης είναι και ο υπερηχογραφικός έλεγχος. Από το υπερηχογράφημα προκύπτουν πολύ χρήσιμα στοιχεία. Αν γίνει διακολπικό υπερηχογράφημα, όταν τα επίπεδα της β-hcg στο αίμα είναι από 1000 μέχρι 2000 mIU/ml και δεν εντοπισθεί κύημα εντός της μήτρας, τότε αυξάνονται σημαντικά οι πιθανότητες για εξωμήτριο κύηση. Αυτά τα επίπεδα β-hcg υφίστανται σε πολύ αρχικά στάδια της κύησης. Τότε το κύημα είναι πολύ μικρό και είναι σχεδόν αδύντατο να το εντοπίσουμε ετκός της μήτρας, ενώ εντός της μήτρας, όπου και ο χώρος εξέτασης είναι περιορισμένος, εντοπίζεται σχετικά εύκολα. Έτσι η υποψία εξωμήτριου κύησης προκύπτει έμμεσα: αφού δεν βλέπουμε κύημα μέσα στη μήτρα και η κύηση υπάρχει, όπως φαίνεται από τα επίπεδα της β-hcg, τότε μάλλον η κύηση είναι εξωμήτριος.
Με τον υπερηχογραφικό έλεγχο είναι όμως δυνατόν να εντοπίσουμε το κύημα εκτός μήτρας, αν η κύηση έχει προχωρήσει και αυτό είναι αρκετά μεγάλο. Έτσι στην περίπτωση αυτή δεν μιλάμε πια για υποψία αλλά για βεβαιότητα ύπαρξης εξωμήτριου κύησης. Αυτό φαίνεται στην παρακάτω φωτογραφία από έναν υπερηχογραφικό έλεγχο, που εκτελέσαμε στο ιατρείο μας.
Μία άλλη εξέταση, που μπορεί να φανεί χρήσιμη στη διάγνωση της εξωμήτριου κύησης είναι και η διαγνωστική απόξεση. Όταν σε μία γυναίκα ανιχνεύονται επίπεδα β-hcg στο αίμα, που υποδηλώνουν κύηση, παρουσιάζεται επίμονη κολπική αιμόρροια και δεν φαίνεται στο διακολπικό υπερηχογράφημα ενδομήτριος σάκος κύησης, τότε οι πιθανοτητες είναι βασικά δύο: ή η κύηση είναι ενδομήτριος, αλλά βρίσκεται σε διαδικασία εκβολής (δηλαδή πρόκειται για αποβολή ενδομήτριου κύησης) ή έχουμε μια εξωμήτριο κύηση. Τότε στη γυναίκα προτείνεται η διαγνωστική απόξεση του ενδομητρίου. Με την επέμβαση αυτή, αν πρόκειται για ενδομήτριο κύηση, αφενός σταματάμε την αιμορροια, αφετέρου καθαρίζουμε την ενδομητρική κοιλότητα και την προετοιμάζουμε για επόμενη κύηση.
Επιπλέον το υλικό, που αφαιρείται, αποστέλλεται για παθολογοανατομική εξέταση (εξετάζεται κάτω από το μικροσκόπιο). Στη συνέχεια ο παθολογοανατόμος μας πληροφορεί σχετικά με τη ύπαρξη ή όχι χοριακών λαχνών. Οι χοριακές λάχνες είναι τα αρχικά εμβρυϊκά στοιχεία. Δηλαδή κατά βάση με την παθολογοανατομική εξέταση του υλικού πληροφορούμαστε, αν μέσα από τη μήτρα βγάλαμε εμβρυϊκά στοιχεία ή όχι. Αν λοιπόν στο αποσταλέν υλικό εντοπίζονται εμβρυϊκά στοχεία (χοριακές λάχνες), τότε θεωρούμε πως πρόκειται για ενδομήτριο κύηση, η οποία απεβλήθη, αν όμως δεν εντοπισθούν εμβρυϊκά στοιχεία, τότε αυτό μας κάνει να υποψιασθούμε την πιθανότητα η κύηση να ήταν τελικά εξωμήτριος.
Η διάγωνση της εξωμήτριου κύησης είναι τελικά μία διαδικασία, η οποία συνδυάζει στοιχεία από το ιστορικό της γυναίκας με εργαστηριακές εξετάσεις και απεικονιστικό έλεγχο, ενώ φυσικά σημαντικό ρόλο παίζει και ο βαθμός επιφυλακής του θεράποντος ιατρού.
Η έγκαιρη διάγνωση της εξωμήτριου κύησης είναι σημαντική, διότι επηρεάζει τις θεραπευτικές μας επιλογές.
Αν η εξωμήτριος κύηση εντοπισθεί σε αρχόμενα στάδια και πληροί κάποια κριτήρια, τότε η αντιμετώπισή της μπορεί να είναι συντηρητική. Στις περιπτώσεις αυτές, αντί για χειρουργική αντιμετώπιση, μπορούμε να επιλέξουμε κάποιο φαρμακευτικό θεραπευτικό πρωτόκολλο με το φάρμακο Μεθοτρεξάτη, το οποίο έχει σημαντικά ποσοστά επιτυχίας. Με τη φαρμακευτική αυτή αγωγή η εξωμήτριος κύηση αποπίπτει (καταστρέφεται), χωρίς να προκληθεί η πραμικρή ζημιά στους παρακείμενους ιστους, δηλαδή στις σάλπιγγες στην πλειονότητα των περιπτώσεων. Εξάλλου, η φαρμακευτική θεραπεία λαμβάνει χώρα σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου και μετά την ένεση του φαρμάκου, η γυναίκα επιστρέφει σπίτι της. Φυσικά ακολουθεί παρακολούθηση των επιπέδων της β-hcg, τα οποία πρέπει να φθίνουν, ώστε να επιβεβαιωθεί η επιτυχία της χορηγηθήσας θεραπείας.
Εντούτοις, η πιο συνήθης μέθοδος θεραπείας της εξωμήτριου κύησης είναι η χειρουργική αντιμετώπιση. Στη πλειονότητα των περιπτώσεων ακολουθείται η λαπαροσκοπική οδός ακόμα και όταν έχει επέλθει ρήξη της εξωμήτριου κύησης και των πρακείμενων ιστών και αιμόρραγία εντός της κοιλιάς (βλ. Βιντεο 2). Με τη λαπαροσκοπική μέθοδο επιτυγχάνεται πληρης ίαση με την ελάχιστη δυνατή ταλαιπωρία και η γυναίκα συνήθως μπορεί να επιστρέψει στο σπίτι της την επομένη της επέμβασης και στις καθημερινές της ασχολίες εντός 2 ή 3 ημερών.
Σήμερα η ανοικτή λαπαροτομία, δηλαδή η διάνοιξη της κοιλιάς, έχει περιορισμένη εφαρμογή στη θεραπεία της εξωμήτριου κύησης. Λαπαροτομία διενεργείται σε μερικές περιπτώσεις ρήξης της εξωμήτριου κύησης, η οποία έχει προκαλέσει ακατάσχετη ενδοκοιλιακή αιμορραγία και η ζωή της ασθενούς τίθεται σε άμεσο κίνδυνο. Επίσης λαπαροτομία διενεργείται και σε σπανιότατες περιπτώσεις κοιλιακής εξωμήτριου κύησης, η οποία έχει μεγαλώσει πολύ. Συνήθως όμως, με τα σύγχρονα διαγνωστικά μέσα, ακόμα και η σπάνια κοιλιακή εξωμήτριος κύηση γίνεται αντιληπτή σε πολύ αρχόμενο στάδιο και είναι δυνατή η λαπαροσκοπική αντιμετώπισή της.
Η εξωμήτριος κύηση είναι λοιπόν μία περίπτωση ιατρικού επείγοντος, του οποίου η διάγνωση προϋποθέτει εγρήγορση και μπορεί να θέσει σε κίνδυνο την υγεία της γυναίκας, αλλά τελικά με τα σύγχρονα μέσα, που διαθέτουμε, η θεραπεία έχει εξαιρετικά ποσοστά επιτυχίας.
Δείτε και το σχετικό video, που δημιουργήσαμε σε συνεργασία με τον ιστότοπο mothersblog.gr, στην ομάδα ειδικών του οποίου ανήκουμε!
Δρ ΜΕΝΕΛΑΟΣ ΚΩΝ. ΛΥΓΝΟΣ, MSc, PhD
ΜΑΙΕΥΤΗΡ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ
Master of Science University College London
Διδάκτωρ Μαιευτικής Γυναικολογίας
Εικόνα: By Hic et nunc (Own work) [GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html) or CC-BY-SA-3.0-2.5-2.0-1.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)], via Wikimedia Commons
Φωτογραφίες και Video: ΕΛΕΥΘΕΙΑ, Μαιευτική & Γυναικολογική Μέριμνα
Δημοσιεύθηκε στον ιστότοπο iatropedia.gr
