Λίγα λόγια εισαγωγικά…
Παλαιότερα – ίσως όχι και τόσο παλιά – οι γονείς μάθαιναν το φύλο το μωρού μόνον μετά τον τοκετό. Γραφική έχει διασωθεί μέσα κυρίως από κινηματογραφικές ταινίες άλλου καιρού η «εικόνα» του πατέρα να καπνίζει αρειμανίως έξω από την αίθουσα τοκετών και να περιμένει τον ιατρό να του ανακοινώσει: Κορίτσι! ή Αγόρι!
Σήμερα όμως, τα ζευγάρια μπορούν να επιλέξουν να μάθουν το φύλο του μωρού πολύ πριν τον τοκετό. Υπάρχουν όμως και περιπτώσεις, που η γνώση του φύλου του μωρού έχει ιδιαίτερη κλινική σημασία.
Με ποιους τρόπους είναι δυνατόν να μάθουμε το φύλο του μωρού, όσο είναι ακόμα μέσα στη μήτρα;
Ο πιο «κλασσικός» τρόπος είναι ο υπερηχογραφικός έλεγχος. Σε αρκετές περιπτώσεις είναι δυνατόν να το διακρίνουμε αρκετά νωρίς μέσα στην κύηση. Εντούτοις, κατά κανόνα το φύλο του μωρού είναι ευδιάκριτο στο υπερηχογράφημα, όταν η έγκυος υποβληθεί στο υπερηχογράφημα β-επιπέδου. Τότε ο εξειδικευμένος ιατρός αξιολογεί την ανατομική αρτιότητα του μωρού εξετάζοντας την απεικόνιση των οργάνων του. Στην εξέταση αυτή υποβάλεται η έγκυος μεταξύ των 21 και των 25 εβδομάδων κύησης.
Το φύλο του μωρού μπορούμε να το «δούμε» μόνο με το υπερηχογράφημα;
Προκειμένου να δοθεί απάντηση το ερώτημα αυτό, χρήσιμον είναι να θυμηθούμε, πώς καθορίζεται το φύλο σε επίπεδο DNA.
Το γενετικό υλικό του ανθρώπου είναι οργανωμένο σε μικρά «πακέτα», που ονομάζονται χρωμοσώματα. Μέσα στα χρωμοσώματα περιέχονται κωδικοποιημένες όλες εκείνες οι πληροφορίες, που είναι απαραίτητες για την ορθή ανάπτυξη και λειτουργία του οργανισμού.
Στην παρακάτω εικόνα βλέπουμε μία «φωτογραφία» του γενετικού υλικού του ανθρώπου, η οποία ονομάζεται καρυότυπος.
Ας κάνουμε μερικές σημαντικές παρατηρήσεις στον καρυότυπο:
• Ο άνθρωπος έχει σε κάθε του κύτταρο 23 ζεύγη χρωμοσωμάτων (σύνολο 46 χρωμοσώματα).
• Από τα 23 ζεύγη στα 22 τα χρωμοσώματα είναι πάντα όμοια μεταξύ τους και ονομάζονται Αυτοσωμικά Χρωμοσώματα.
• Σε καθένα από τα ζεύγη των Αυτοσωμικών Χρωμοσωμάτων αποδίδεται ένας αύξων αριθμός από το 1 μέχρι το 22.
• Το 23ο ζεύγος είναι τα Φυλετικά Χρωμοσώματα, τα οποία και καθορίζουν το φύλο του μωρού.
• Τα Φυλετικά Χρωμοσώματα είναι δύο ειδών: το Χ (το μεγάλο σε μέγεθος χρωμόσωμα) και το Υ (το μικρό σε μέγεθος χρωμόσωμα).
• Αν το άτομο έχει ένα χρωμόσωμα Χ και ένα χρωμόσωμα Υ (είναι όπως λέμε ΧΥ) – όπως στην εικόνα – τότε πρόκειται για άρρεν.
• Αν το άτομο έχει δύο χρωμοσώματα Χ (είναι όπως λέμε ΧΧ), τότε πρόκειται για θήλυ.
Επομένως, το φύλο του μωρού μπορούμε να το «διαγνώσουμε», αν λάβουμε γενετικό υλικό από αυτό και εξετάσουμε τον καρυότυπο των κυττάρων του.
Τρείς είναι οι τρόποι λήψης γενετικού υλικού από το μωρό:
• η λήψη τροφοβλάστης (μεταξύ 11 και 14 εβδομάδων κύησης)
• η αμνιοπαρακέντηση (μεταξύ 16 και 20 εβδομάδων κύησης)
• η ανίχνευση γενετικού υλικού του μωρού στο αίμα της μητέρας (μετά τις 10 εβδομάδες κύησης)
Θα πρέπει να διευκρινισθεί στο σημείο αυτό, ότι τόσο η αμνιοπαρακέντηση, όσο και η λήψη τροφοβλάστης συνδέονται και με κίνδυνο αποβολής του κυήματος, ο οποίος κυμαίνεται ανάλογα με τις στατιστικές από το 0,5% μέχρι το 1%. Έτσι δεν συνιστάται οι επεμβατικές αυτές εξετάσεις να διενεργηθούν μόνον για την εξακρίβωση του φύλου του μωρού. Συνεπώς, τα ευρήματα σχετικά με το φύλο είναι κατά κανόνα «παρεμπίπτοντα» (δηλαδή «συμπληρωματικά»), ενόσω δια των μεθόδων αυτών εξετάζεται η πιθανότητα το έμβρυο να πάσχει από κάποιο γενετικό νόσημα, όπως Σύνδρομο Down.
Αντίθετα, η αιμοληψία, που γίνεται στα πλαίσια της ανίχνευσης γενετικού υλικού του μωρού στο αίμα της μητέρας, δεν ενέχει κινδύνους για το έμβρυο.
Πότε είναι σημαντικό να γνωρίζουμε το φύλο του εμβρύου;
Η γενετική πληροφορία, που είναι «εγγεγραμμένη» στα μόρια του DNA χωρίζεται σε μονάδες, οι οποίες ονομάζονται γονίδια. Το γονίδιο λέμε, πως είναι η δομική και λειτουργική μονάδα της κληρονομικότητας. Υπό μίαν έννοια, θα μπορούσε κάποιος σχηματικά να πει, πως αν το σύνολο της γενετικής πληροφορίας είναι ένα βιβλίο, τότε το γονίδιο είναι μία σελίδα του βιβλίου αυτού.
Το κάθε γονίδιο ενδέχεται να απαντάται στη φύση σε διαφορετικές μορφές, οι οποίες διακρίνονται μεταξύ τους ως προς μία μικρή (συνήθως) μεταβολή στην αλληλουχία (σειρά) των βάσεων. Οι εναλλακτικές μορφές εκάστου γονιδίου, οι οποίες καταλαμβάνουν πάντα την ίδια γενετική θέση, ονομάζονται αλληλόμορφα γονίδια και προσδίδουν σε κάθε οργανισμό τα δικά του ξεχωριστά χαρακτηριστικά.
Όπως ο κάθε άνθρωπος έχει τα χρωμοσώματά του σε ζεύγη (τα χρωμοσώματα εκάστου ζεύγους ονομάζονται «ομόλογα χρωμοσώματα»), αντίστοιχα σε ζεύγη έχει κα τα γονίδιά του. Αφού το ένα χρωμόσωμα εκάστου ζεύγους χρωμοσωμάτων κληρονομείται από τη μητέρα του και το άλλο από τον πατέρα του, το αυτό συμβαίνει και όσον αφορά τα γονίδια: ένα αλληλόμορφο γονίδιο κληρονομείται από τη μητέρα και το άλλο από τον πατέρα.
Ιδιαίτερη σημασία για το ζευγάρι, που θέλει να αποκτήσει παιδί έχει ο τρόπος, δια του οποίου κληρονομούνται γονίδια συγκεκριμένων ασθενειών. Για το λόγο αυτό εδώ θα ασχοληθούμε μόνον με το πώς κληρονομούνται παθολογικές καταστάσεις.
Ανατρέχοντας στην εικόνα του καρυοτύπου διαπιστώνουμε, πως τόσο τα άρρενα, όσο και τα θήλεα άτομα φέρουν 22 ζεύγη Αυτοσωμικών Χρωμοσωμάτων. Επομένως, οι όποιες ασθένειες εκδηλώνονται μέσω γονιδίων, τα οποία εντοπίζονται στα χρωμοσώματα αυτά «περνάνε» στους απογόνους κατά τρόπον ανεξάρτητο του φύλου ενός εκάστου είτε ως επικρατείς (φτάνει και ένα μόνο γονίδιο, από έναν εκ των γονέων, για την εκδήλωση της ασθένειας), είτε ως υπολειπόμενες (χρειάζεται η παρουσία δύο γονιδίων, ένα από κάθε γονέα, για την εκδήλωση της ασθένειας).
Το ίδιο όμως δεν ισχύει για ασθένειες, των οποίων η εκδήλωση συνδέεται με την παρουσία γονιδίων, που εντοπίζονται επί των Φυλετικών Χρωμοσωμάτων, δηλαδή του χρωμοσώματος Χ και του χρωμοσώματος Υ. Στις περιπτώσεις αυτές μιλάμε για φυλοσύνδετη κληρονομικότητα.
Για να είμαστε ακριβείς κατά μείζονα λόγο μας ενδιαφέρουν ασθένειες, η εκδήλωση των οποίων συνδέεται με γονίδια, που εντοπίζονται επί του χρωμοσώματος Χ, καθότι δεν έχει – προς το παρόν τουλάχιστον – εντοπισθεί μεγάλος αριθμός γονιδίων με ιδιαίτερη κλινική σημασία για την ανάπτυξη του εμβρύου επί του χρωμοσώματος Υ.
Μία γυναίκα, που επί ενός εκ των δύο Χ χρωμοσωμάτων της φέρει ένα παθολογικό γονίδιο, η ίδια δεν ασθενεί μεν, αλλά αν αυτό το «παθολογικό» Χ χρωμόσωμα περάσει σε κάποιον άρρενα απόγονό της, τότε σε αυτόν θα εκδηλωθεί η σχετική παθολογία. Οι πιθανότητες μάλιστα να περάσει αυτό το χρωμόσωμα σε άρρενα απόγονο, όπως απεικονίζεται παρακάτω, είναι 50%.
Κατά συνέπεια, σε περιπτώσεις, όπως αυτή χρήσιμο θα ήταν να γνωρίζουμε το φύλο του μωρού, όσο το δυνατόν νωρίτερα.
Ο καθορισμός του φύλου με βάση το υπερηχογράφημα μάλλον έχει περιορισμένη χρησιμότητα στην περίπτωση αυτή, αφού αυτός επιτυγχάνεται σε μάλλον προχωρημένο στάδιο της κύησης.
Τα πλέον αξιόπιστα αποτελέσματα επιτυγχάνονται δια της λήψης γενετικού υλικού του εμβρύου είτε δια αμνιοπαρακέντησης, είτε δια λήψη τροφοβλάστης. Τότε μάλιστα αυτός καθαυτός ο καθορισμός του φύλου έχει μάλλον περιορισμένη σημασία, αφού είναι δυνατόν με το ληφθέν υλικό να διαγνωστεί απευθείας, αν το έμβρυο ασθενεί ή όχι. Αμφότερες αυτές οι μέθοδοι συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο (1% περίπου, σύμφωνα με τις διεθνείς στατιστικές) απώλειας του εμβρύου.
Σε μελέτη του 2012, επιστήμονες προέκριναν ως πιο «ασφαλή» λύση, τον καθορισμό του φύλου μέσω λήψης γενετικού υλικού του εμβρύου, το οποίο εντοπίζεται στο αίμα της μητέρας. Η μέθοδος αυτή και ασφαλής είναι και αξιόπιστη, ενώ μπορεί να εφαρμοστεί και σε πρώιμο στάδιο της κύησης. Στη συνέχεια οι συγκεκριμένοι ερευνητές προτείνουν να υποβάλλονται σε λήψη τροφοβλάστης μόνον οι γυναίκες, που κυοφορούν άρρεν έμβρυο.
Ποιες είναι οι ασθένειες, στις οποίες είναι χρήσιμος ο καθορισμός του φύλου για ιατρικούς λόγους;
Ο κατάλογος με τις ασθένειες, των οποίων η εκδήλωση σχετίζεται με την παρουσία «παθολογικών» γονιδίων επί του χρωμοσώματος Χ, περιλαμβάνει:
• τη μυϊκή δυστροφία του Duchenne (συνδέεται με αδυναμία των σκελετικών μυών, αλλά και του μυ της καρδιάς)
• τη αιμοφιλία Α (πρόκειται για μία διαταραχή του μηχανισμού πήξης του αίματος, που συνδέεται με σοβαρές αιμορραγίες)
Δηλαδή δεν υπάρχουν ασθένειες, η εκδήλωση των οποίων σχετίζεται με την παρουσία γονιδίων επί των Αυτοσωμικών Χρωμοσωμάτων, που εκδηλώνονται διαφορετικά ανάλογα με το φύλο του μωρού;
Στην προαναφερθείσα μελέτη του 2012 αναφέρεται η Συγγενής Υπερπλασία των Επινεφριδίων.
Τα επινεφρίδια είναι μικροί αδένες, οι οποίοι εντοπίζονται στην κορυφή εκάστου νεφρού. Οι παραγόμενες από τα επινεφρίδια ορμόνες συμμετέχουν στη ρύθμιση του ανοσοποιητικού συστήματος του οργανισμού, αλλά και στη ρύθμιση του μεταβολισμού και της αρτηριακής πίεσης, καθώς και σε άλλες σημαντικές λειτουργίες του σώματος. Μεταξύ των ορμονών αυτών εξάλλου συγκαταλέγονται και τα ανδρογόνα, δηλαδή οι ορμόνες, που παράγονται κυρίως από τον οργανισμό του άρρενος, αλλά σε μικρές ποσότητες παράγονται και από το θήλυ οργανισμό.
Η Συγγενής Υπερπλασία των Επινεφριδίων είναι μία Αυτοσωμική Υπολειπόμενη Νόσος, δηλαδή το γονίδιο, που σχετίζεται με την εκδήλωσή της εντοπίζεται σε Αυτοσωμικό Χρωμόσωμα και, προκειμένου να νοσήσει το άτομο, θα πρέπει να φέρει δύο τέτοια γονίδια (ένα το κληρονομεί από τον πατέρα του και ένα από τη μητέρα του).
Τα άτομα, που ασθενούν από τη νόσο αυτή έχουν διάφορα προβλήματα, ένα όμως από αυτά είναι η «αρρενοποίηση» των εξωτερικών γεννητικών οργάνων του θήλεος, τα οποία χαρακτηρίζονται από υπερβολικά μεγάλη κλειτορίδα και χείλη του αιδοίου, που ομοιάζουν με όσχεο. Τα άτομα αυτά χρειάζεται να υποβληθούν σε χειρουργείο αποκατάστασης της μορφής των εξωτερικών γεννητικών τους οργάνων.
Αν όμως, όπως περιγράφεται και σε μελέτη του 2018, χορηγηθεί στη γυναίκα, που κυοφορεί θήλυ έμβρυο μία μορφή κορτιζόνης (δεξαμεθαζόνη), τότε η αρρενοποίηση των εξωτερικών γεννητικών οργάνων μειώνεται σημαντικά. Για να έχει όμως αυτή η θεραπεία ικανοποιητικά αποτελέσματα, η χορήγησή της θα πρέπει να αρχίσει νωρίς στην κύηση. Επιπροσθέτως, αφού μόνον τα θήλεα έμβρυα ενδεχομένως να ωφεληθούν, η έκθεση των αρρένων στις όποιες επιπλοκές της θεραπείας με δεξαμεθαζόνη, είναι μάλλον αμφισβητήσιμη.
Και στο σημείο αυτό επανερχόμαστε στην προαναφερθείσα μελέτη του 2012, οι συντάκτες της οποίας προκρίνουν τον καθορισμού του φύλου με τη λήψη εμβρυϊκού DNA από το αίμα της μητέρας και χορήγηση της δεξαμεθαζόνης, μόνον αν κυοφορείται θήλυ έμβρυο.
Δείτε ΕΔΩ πότε είναι οι γόνιμες ημέρες σας!
Δρ ΜΕΝΕΛΑΟΣ ΚΩΝ. ΛΥΓΝΟΣ, MSc, PhD
ΜΑΙΕΥΤΗΡ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ
Master of Science University College London
Διδάκτωρ Μαιευτικής Γυναικολογίας
Ενδεικτική βιβλιογραφία
Lewis C, Hill M, Skirton H, Chitty LS. Non-invasive prenatal diagnosis for fetal sex determination: benefits and disadvantages from the service users’ perspective. Eur J Hum Genet. 2012 Nov;20(11):1127-33. doi: 10.1038/ejhg.2012.50. Epub 2012 Mar 28. PMID: 22453293; PMCID: PMC3476712.
McCann-Crosby B, Placencia FX, Adeyemi-Fowode O, Dietrich J, Franciskovich R, Gunn S, Axelrad M, Tu D, Mann D, Karaviti L, Sutton VR. Challenges in Prenatal Treatment with Dexamethasone. Pediatr Endocrinol Rev. 2018 Sep;16(1):186-193. doi: 10.17458/per.vol16.2018.mcpa.dexamethasone. PMID: 30371037; PMCID: PMC6786883.
