Λίγα λόγια εισαγωγικά…
Η υστεροσκόπηση είναι μία γυναικολογική ελάχιστα επεμβατική επέμβαση, κατά τη διάρκεια της οποίας εντός της ενδομητρικής κοιλότητας (της κοιλότητας, μέσα στην οποία μεγαλώνει προστατευμένο το μωρό στην εγκυμοσύνη) ο ιατρός εισάγει ένα σωληνωτό, μεταλλικό (συνήθως) εργαλείο, το υστεροσκόπιο.
Το υστεροσκόπιο είναι συνδεδεμένο με ειδική κάμερα, που προβάλλει τη ληφθείσα από την ενδομητρική κοιλότητα εικόνα σε οθόνη τηλεόρασης. Ο εκτελών την επέμβαση γυναικολόγος παρακολουθεί την εικόνα αυτή και εκτιμά τη μορφολογία της ενδομητρικής κοιλότητας, καθώς και των μητριαίων σαλπιγγικών στομίων.
Δια του υστεροσκοπίου εισάγονται εξάλλου εντός της κοιλότητας της μήτρας ειδικά σχεδιασμένα εργαλεία, χάρη στα οποία ο θεράπων ιατρός δύναται να επέμβει καταλλήλως εντός αυτής και ανάλογα με τις εκάστοτε ενδείξεις.
Η υστεροσκόπηση θεωρείται μία ασφαλής για τη γυναίκα επέμβαση με υψηλά ποσοστά επιτυχίας. Σε μεγάλη ολλανδική μελέτη του 2000, στην οποία περιελήφθησαν στοιχεία από 82 νοσοκομειακές μονάδες, όπου και έγιναν 13.600 υστεροσκοπήσεις, το ποσοστό επιπλοκών ανήρχετο στο 0,28%.
Εντούτοις – όπως άλλωστε συμβαίνει και με κάθε ανθρώπινο δημιούργημα – δεν μπορεί να αγνοηθεί το γεγονός, πως υφίσταται και κατά την επέμβαση αυτή το (μικρό) ενδεχόμενο επιπλοκών. Η ορθή κλινική πρακτική υπαγορεύει πάντα τη συνεκτίμηση των ενδεχομένων επιπλοκών με τα αναμενόμενα οφέλη για τη γυναίκα. Είναι επίσης κεφαλαιώδους σημασίας η ενδελεχής ενημέρωση της ασθενούς για τις επιπλοκές αυτές.
Ποιες είναι οι ενδεχόμενες επιπλοκές της υστεροσκόπησης;
Σχηματικά χωρίζουμε τις ενδεχόμενες επιπλοκές της υστεροσκόπησης σε δύο κατηγορίες:
• Άμεσες: έτσι ονομάζονται επιπλοκές, που εκδηλώνονται είτε διεγχειρητικά (κατά τη διάρκεια της επέμβασης), είτε αμέσως μετά από αυτήν
• Όψιμες: έτσι ονομάζονται οι επιπλοκές, που εκδηλώνονται με κάποια καθυστέρηση
Ποιες είναι οι όψιμες επιπλοκές της υστεροσκόπησης;
• ατελής εκτομή υποβλεννογονίου ινομυώματος
• δημιουργία συμφύσεων εντός της ενδομητρικής κοιλότητας
Τι είναι τα υποβλεννογόνια ινομυώματα και ποια συμπτώματα προκαλούνται από την ύπαρξή τους;
Τα ινομυώματα είναι καλοήθη μορφώματα, που εμφανίζονται στη μήτρα.
Έχει υπολογιστεί πως περίπου το 50% των γυναικών με ηλικία μεγαλύτερη των 35 ετών παρουσιάζουν ινομυώματα, ενώ υπάρχουν και μελέτες, που ανεβάζουν τη συχνότητα παρουσίας τους ακόμα και στο 70% των γυναικών.
Υποβλεννογόνια ονομάζονται τα ινομυώματα, τα οποία εντοπίζονται αμέσως κάτω από το βλεννογόνο χιτώνα (έτσι ονομάζεται το στρώμα, που καλύπτει το εσωτερικό της κοιλότητας της μήτρας). Τα ινομυώματα αυτά προβάλλουν στο εσωτερικό της ενδομητρικής κοιλότητας (βλ. εικόνα).
Η ύπαρξη των ινομυωμάτων αυτών έχει συνδεθεί με αιμορραγία προερχομένη από τη μήτρα (κολπική αιμόρροια). Η κολπική αυτή αιμόρροια ενίοτε εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της περιόδου (οπότε μιλάμε για μητρορραγία), ή μεταξύ των περιόδων (οπότε μιλάμε για μηνομητρορραγία).
Η ύπαρξη υποβλεννογονίων ινομυωμάτων έχει συνδεθεί εξάλλου τόσο με υπογονιμότητα, όσο και με καθ’ έξιν αποβολές.
Τι εννοούμε, όταν αναφερόμαστε σε ατελή εκτομή υποβλεννογονίου ινομυώματος;
Η ύπαρξη υποβλεννογονίων ινομυωμάτων είναι μία από τις ενδείξεις για υποβολή της γυναίκας σε υστεροσκόπηση.
Κατά τη διάρκεια της επέμβασης αυτής ο ιατρός εντός της ενδομητρικής κοιλότητας εισάγει ειδικά εργαλεία και τοιουτοτρόπως επιτυγχάνει την εξαίρεση (εκτομή/ αφαίρεση) τέτοιων ινομυωμάτων.
Κάποια από τα ινομυώματα αυτά δεν είναι τεχνικά εφικτό να αφαιρεθούν στην ολότητά τους, αλλά μόνον τμήμα αυτών είναι τελικά δυνατόν να εξαιρεθεί. Με τον όρο «ατελής εκτομή» αναφερόμαστε στην τεχνική αδυναμία αφαίρεσης του ινομυώματος στην ολότητά του.
Από ποιους παράγοντες εξαρτάται η τεχνική δυνατότητα αφαίρεσης των υποβλεννογονίων ινομυωμάτων στην ολότητά τους;
Ένας από τους βασικότερους παράγοντες, εκ των οποίων εξαρτώνται οι εν τοις πράγμασι πιθανότητες υστεροσκοπικής αφαίρεσης των υποβλεννογονίων ινομυωμάτων στην ολότητά τους είναι το βάθος εμφύτευσης αυτών εντός του τοιχώματος της ενδομητρικής κοιλότητας.
Σε γενικές γραμμές, όπως κατέδειξε και μελέτη του 2005, αν το ποσοστό του όγκου του υποβλεννογονίου ινομυώματος, που προβάλλει εντός της ενδομητρικής κοιλότητας, είναι ανώτερο του 50% του συνολικού του όγκου, τότε στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων η καθ’ ολοκληρίαν αφαίρεσή του είναι τεχνικά εφικτή. Αντίθετα, αν το ποσοστό του προβάλλοντος εντός της ενδομητρικής κοιλότητας όγκου είναι μικρότερο του 50%, τότε αυξάνεται το ποσοστό αποτυχίας ολοκληρωμένης αφαίρεσής του, αφού επιτυγχάνεται εξαίρεση μόνον τμήματος αυτού.
Έτερος παράγων, από τον οποίο εξαρτώνται οι πιθανότητες επιτυχούς ολοκληρωμένης υστεροσκοπικής αφαίρεσης υποβλεννογονίων ινομυωμάτων είναι το μέγεθος αυτών. Όπως κατέδειξε μελέτη του 1999, ινομυώματα με διάμετρο μικρότερη των 3 εκατοστών είναι πιθανότερο να αφαιρεθούν τελικά εξ’ ολοκλήρου.
Άλλοι παράγοντες, που επηρεάζουν την τεχνική δυσκολία αφαίρεσης του ινομυώματος είναι το ποσοστό της επιφανείας της ενδομητρικής κοιλότητας, που καταλαμβάνεται από τη βάση του ινομυώματος καθώς και η έδρα εμφύτευσης του ινομυώματος εντός της ενδομητρικής κοιλότητας.
Τα ποσοστά αποτυχίας αφαίρεσης ολοκλήρου υποβλεννογονίου ινομυώματος με υστεροσκόπηση κυμαίνονται από το 5% έως το 20,5%.
Μπορούμε να γνωρίζουμε πριν από την υστεροσκόπηση τις πιθανότητες αφαίρεσης ενός υποβλεννογονίου ινομυώματος;
Οι απεικονιστικές μέθοδοι (υπερηχογραφικός έλεγχος – μαγνητική τομογραφία) είναι δυνατόν να μας δώσουν κάποιες ενδείξεις για τις ενδεχόμενες τεχνικές δυσκολίες, ενώπιον των οποίων θα βρεθούμε κατά την υστεροσκοπική αφαίρεση ενός υποβλεννογόνιου ινομυώματος.
Εντούτοις, οι μέθοδοι αυτές δεν είναι τεχνικά εφικτό να μας δώσουν «όλη την εικόνα». Ολοκληρωμένη άποψη για τις πραγματικές δυνατότητες ολοκληρωμένης αφαίρεσης υποβλεννογονίων ινομυωμάτων με υστεροσκόπηση ο ιατρός μπορεί να σχηματίσει μόνον κατά τη διάρκεια αυτής καθαυτής της επέμβασης.
Έχει νόημα η μόνον τμηματική αφαίρεση ενός υποβλεννογονίου ινομυώματος;
Από τα στοιχεία της διεθνούς βιβλιογραφίας προκύπτει, πως ακόμα και η τμηματική αφαίρεση των υποβλεννογονίων ινομυωμάτων είναι σε πολλές περιπτώσεις αρκετή, για να περιοριστεί η κολπική αιμόρροια.
Τα στοιχεία είναι λιγότερο ξεκάθαρα σε ό,τι αφορά την αντιμετώπιση της υπογονιμότητας ή των καθ’ έξιν αποβολών. Αλλά από τις διαθέσιμες μελέτες φαίνεται, πως είναι αρκετά πιθανό η έστω και κατά τμήμα αφαίρεση των υποβλεννογονίων ινομυωμάτων να οδηγήσει σε αύξηση των πιθανοτήτων τεκνοποίησης.
Τι είναι οι συμφύσεις, που ενδέχεται να εμφανιστούν στην ενδομητρική κοιλότητα μετά από υστεροσκόπηση;
Με τον όρο συμφύσεις αναφερόμαστε σε μεμβράνες, οι οποίες δεν διατρέχονται από αγγεία (ανάγγειες μεμβράνες) και εμφανίζονται σε διάφορα μέρη της ενδομητρικής κοιλότητας.
Η εμφάνιση των μεμβρανών αυτών συνδέεται με την εμφάνιση υπογονιμότητας στη γυναίκα, αλλά ενίοτε και με το φαινόμενο των καθ’ έξιν αποβολών.
Η δημιουργία των συμφύσεων εντός της ενδομητρικής κοιλότητας είναι μία κλινική οντότητα, η οποία ονομάζεται Σύνδρομο Asherman και συνήθως συνδέεται με την υποβολή της γυναίκας σε μεγάλο αριθμό αποξέσεων του ενδομητρίου. Εντούτοις, το σύνδρομο αυτό ενδέχεται να εμφανιστεί και μετά από υστεροσκόπηση.
Πόσο πιθανό είναι να εμφανιστούν συμφύσεις στην κοιλότητα της μήτρας μετά από υστεροσκόπηση;
Οι πιθανότητες εμφάνισης τέτοιου είδους συμφύσεων μετά από υστεροσκόπηση δεν έχουν προς το παρόν καθοριστεί με αξιόπιστο τρόπο, καθότι δεν έχουμε αρκετές σχετικές μελέτες.
Σε κάθε περίπτωση φαίνεται, πως το ύψος των πιθανοτήτων εκδήλωσης του Συνδρόμου Asherman εξαρτώνται σε κάποιο βαθμό από την ένδειξη, για την οποία συνεστήθη υστεροσκόπηση.
Έτσι φαίνεται πιο πιθανό να εμφανιστούν οι συμφύσεις αυτές μετά από αφαίρεση υποβλεννογόνιου ινομυώματος. Ενδέχεται μάλιστα οι πιθανότητες αυτές να αυξάνονται ανάλογα με τον αριθμό των αφαιρεθέντων ινομυωμάτων.
Επίσης με δεδομένο, πως μία εκ των ενδείξεων για υστεροσκόπηση είναι αυτή ακριβώς η ύπαρξη τέτοιων συμφύσεων, θα πρέπει να σημειωθεί, ότι ούτως ή άλλως υφίσταται υψηλή πιθανότητα επανεμφάνισής τους. Το φαινόμενο αυτό είναι δε πιθανότερο, όταν οι συμφύσεις ήταν εξ’ αρχής περισσότερες.
Υπάρχει πρόληψη, όσον αφορά την εμφάνιση των συμφύσεων αυτών;
Κατά καιρούς έχει συστηθεί η χορήγηση ορμονικής θεραπείας στα πλαίσια της πρόληψης του Συνδρόμου Asherman, αλλά η αποτελεσματικότητα της πρακτικής αυτής έχει από πολλούς αμφισβητηθεί.
Δρ ΜΕΝΕΛΑΟΣ ΚΩΝ. ΛΥΓΝΟΣ, MSc, PhD
ΜΑΙΕΥΤΗΡ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ
Master of Science University College London
Διδάκτωρ Μαιευτικής Γυναικολογίας
